一、项目概况

（一）包组划分

001包-****社区、****社区

（二）服务对象

指定社区内及周边有康复服务需求的居家精神障碍患者。

（三）服务期限

自合同签定之日起一年（服务期结束后根据满意度情况可选择续签）。

二、参照文件及标准

（一）参照《****社区康复服务工作规范》（民发[2020]147号）、《**市“精康融合行动”实施方案（2023-2025）》《**区“精康融合行动”实施方案（2023-2025）》等文件。

（二）包括但不限于下列服务事项：

1.提供精神康复专业训练和支持性服务。包括服药训练、预防复发训练、躯体管理训练、生活技能训练、社交技能训练、职业康复训练、心理治疗和康复、同伴支持、家庭支持等。

2.机构疗养服务。主要包括利用不同类型的服务机构，为精神障碍患者提供多层次、****社区康复服务等。

（三）成交供应商需在合约期间开展下列活动：

1.服务人数：进一步扩大服务覆盖面，****社区周边社区，每个点位建档立卡服务对象要不少于20人，力争达到30人，登记康复对象接受规范服务率达到50%以上。

2.量化指标：严格参照《****社区康复服务工作规范》（民发[2020]147号）规定的工作流程开展服务，对每名患者建立档案并进行基线评估（入站1次）和过程评估（每3个月一次），每年为每一名服务对象制定个性化康复计划。

服务量化标准应符合《****社区康复服务点建设标准》《**区“精康融合行动”实施方案（2023-2025）》等相关要求。每个服务点每月提供线下服务次数不少于4次，向不愿意接受线下服务的服务对象提供线上服务（包括电话、微信等方式），每人每月不少于4次。

另：项目结束后，每个服务点****社区康复计划一份、中期及终期总结报告各一份、服务年刊一份。

3.服务内容：

①.精神障碍患者日间康复训练。开展各项心理治疗,文体娱乐等活动，丰富精神障碍患者的生活,同时锻炼其肢体协调性、语言沟通能力等技能，帮助其进行心理重建更好地进行自我康复。

②.提供职业能力训练。开展专业职业选择评估，了解自身的能力以及择业方向，调整患者就业压力，提升自信，促使有需要且有能力的精神障碍患者恢复就职能力。

③.开设精神疾病相关知识与日常照顾技能教授课堂;为精神障碍患者家属特设心理纾解服务及团体心理治疗。

④.定期指导用药。由心理治疗师进行定期诊查及用药指导，保证患者用药正确及用量正确，及时更新评估随访病情状况。

三、服务流程

1 转入

患者可由精神卫生专业机构、基层医疗卫生机构的医生、护士、康复治疗师等评估后，填写“社区精神康复服务转介单”，****社区康复机构。居家****社区康复机构申请加入，并提供诊断治疗等材料。

2 登记建档

对参加康复服务的患者，社区康复机构应及时登记建档，主动****社区康复服务内容、权益和义务等，患者同意参加，填写“基本情况登记表”，****社区康复服务协议（附录 3），明确责任、权利等事宜，维护双方合法权益。

3 功能评估与服务提供

基线评估

对刚进入康复机构参加活动的患者，服务团队与其及监护人进行面谈，详细了解患者当前的精神和身体健康状况、家庭结构、居住环境、成长过程、兴趣爱好等情况，收集资料并填写心理社交功能评估表、精神状况综合评估表。在 1 个月内，根据评估结果制订个性化康复计划，并开始提供针对性康复服务。

过程评估

每 3 个月，服务团队对患者进行阶段性评估，回顾总结前阶段康复情况。填写心理社交功能评估表、精神状况综合评估、社会适应能力评估表、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）。集中在 3 个工作日内完成评估。根据评估情况，对康复训练效果达到预期目标的患者提出新的康复目标，制定新的康复措施和计划；对康复训练效果不理想者，修正原康复计划、调整康复目标和康复措施。

4 转出

康复****社区康复机构，回归社会。患者康复需求如发生变化，可转介至其他相应康复机构，原康复机构应将患者相关档案复印后交给患者带至新康复机构。

5 特殊情况及处置

如发现患者病情变化，工作人员与监护人随时沟通信息，必要时转介至精神卫生专业机构治疗。患者康复活动中突发紧急情况，工作人员要通知家属并做好急救及转诊工作。患者缺席康复活动时，工作人员要及时了解情况，以便采取相应措施。

****社区康复服务工作流程图

四、购买服务期限：一年

一、项目概况

（一）包组划分

002包-****社区 、****社区

（二）服务对象

指定社区内及周边有康复服务需求的居家精神障碍患者。

（三）服务期限

自合同签定之日起一年（服务期结束后根据满意度情况可选择续签）。

二、参照文件及标准

（一）参照《****社区康复服务工作规范》（民发[2020]147号）、《**市“精康融合行动”实施方案（2023-2025）》《**区“精康融合行动”实施方案（2023-2025）》等文件。

（二）包括但不限于下列服务事项：

1.提供精神康复专业训练和支持性服务。包括服药训练、预防复发训练、躯体管理训练、生活技能训练、社交技能训练、职业康复训练、心理治疗和康复、同伴支持、家庭支持等。

2.机构疗养服务。主要包括利用不同类型的服务机构，为精神障碍患者提供多层次、****社区康复服务等。

（三）成交供应商需在合约期间开展下列活动：

1.服务人数：进一步扩大服务覆盖面，****社区周边社区，每个点位建档立卡服务对象要不少于20人，力争达到30人，登记康复对象接受规范服务率达到50%以上。

2.量化指标：严格参照《****社区康复服务工作规范》（民发[2020]147号）规定的工作流程开展服务，对每名患者建立档案并进行基线评估（入站1次）和过程评估（每3个月一次），每年为每一名服务对象制定个性化康复计划。

服务量化标准应符合《****社区康复服务点建设标准》《**区“精康融合行动”实施方案（2023-2025）》等相关要求。每个服务点每月提供线下服务次数不少于4次，向不愿意接受线下服务的服务对象提供线上服务（包括电话、微信等方式），每人每月不少于4次。

另：项目结束后，每个服务点****社区康复计划一份、中期及终期总结报告各一份、服务年刊一份。

3.服务内容：

①.精神障碍患者日间康复训练。开展各项心理治疗,文体娱乐等活动，丰富精神障碍患者的生活,同时锻炼其肢体协调性、语言沟通能力等技能，帮助其进行心理重建更好地进行自我康复。

②.提供职业能力训练。开展专业职业选择评估，了解自身的能力以及择业方向，调整患者就业压力，提升自信，促使有需要且有能力的精神障碍患者恢复就职能力。

③.开设精神疾病相关知识与日常照顾技能教授课堂;为精神障碍患者家属特设心理纾解服务及团体心理治疗。

④.定期指导用药。由心理治疗师进行定期诊查及用药指导，保证患者用药正确及用量正确，及时更新评估随访病情状况。

三、服务流程

1 转入

患者可由精神卫生专业机构、基层医疗卫生机构的医生、护士、康复治疗师等评估后，填写“社区精神康复服务转介单”，****社区康复机构。居家****社区康复机构申请加入，并提供诊断治疗等材料。

2 登记建档

对参加康复服务的患者，社区康复机构应及时登记建档，主动****社区康复服务内容、权益和义务等，患者同意参加，填写“基本情况登记表”，****社区康复服务协议（附录 3），明确责任、权利等事宜，维护双方合法权益。

3 功能评估与服务提供

基线评估

对刚进入康复机构参加活动的患者，服务团队与其及监护人进行面谈，详细了解患者当前的精神和身体健康状况、家庭结构、居住环境、成长过程、兴趣爱好等情况，收集资料并填写心理社交功能评估表、精神状况综合评估表。在 1 个月内，根据评估结果制订个性化康复计划，并开始提供针对性康复服务。

过程评估

每 3 个月，服务团队对患者进行阶段性评估，回顾总结前阶段康复情况。填写心理社交功能评估表、精神状况综合评估、社会适应能力评估表、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）。集中在 3 个工作日内完成评估。根据评估情况，对康复训练效果达到预期目标的患者提出新的康复目标，制定新的康复措施和计划；对康复训练效果不理想者，修正原康复计划、调整康复目标和康复措施。

4 转出

康复****社区康复机构，回归社会。患者康复需求如发生变化，可转介至其他相应康复机构，原康复机构应将患者相关档案复印后交给患者带至新康复机构。

5 特殊情况及处置

如发现患者病情变化，工作人员与监护人随时沟通信息，必要时转介至精神卫生专业机构治疗。患者康复活动中突发紧急情况，工作人员要通知家属并做好急救及转诊工作。患者缺席康复活动时，工作人员要及时了解情况，以便采取相应措施。

****社区康复服务工作流程图

四、购买服务期限：一年

一、项目概况

（一）包组划分

003包-****社区

（二）服务对象

指定社区内及周边有康复服务需求的居家精神障碍患者。

（三）服务期限

自合同签定之日起一年（服务期结束后根据满意度情况可选择续签）。

二、参照文件及标准

（一）参照《****社区康复服务工作规范》（民发[2020]147号）、《**市“精康融合行动”实施方案（2023-2025）》《**区“精康融合行动”实施方案（2023-2025）》等文件。

（二）包括但不限于下列服务事项：

1.提供精神康复专业训练和支持性服务。包括服药训练、预防复发训练、躯体管理训练、生活技能训练、社交技能训练、职业康复训练、心理治疗和康复、同伴支持、家庭支持等。

2.机构疗养服务。主要包括利用不同类型的服务机构，为精神障碍患者提供多层次、****社区康复服务等。

（三）成交供应商需在合约期间开展下列活动：

1.服务人数：进一步扩大服务覆盖面，****社区周边社区，每个点位建档立卡服务对象要不少于20人，力争达到30人，登记康复对象接受规范服务率达到50%以上。

2.量化指标：严格参照《****社区康复服务工作规范》（民发[2020]147号）规定的工作流程开展服务，对每名患者建立档案并进行基线评估（入站1次）和过程评估（每3个月一次），每年为每一名服务对象制定个性化康复计划。

服务量化标准应符合《****社区康复服务点建设标准》《**区“精康融合行动”实施方案（2023-2025）》等相关要求。每个服务点每月提供线下服务次数不少于4次，向不愿意接受线下服务的服务对象提供线上服务（包括电话、微信等方式），每人每月不少于4次。

另：项目结束后，每个服务点****社区康复计划一份、中期及终期总结报告各一份、服务年刊一份。

3.服务内容：

①.精神障碍患者日间康复训练。开展各项心理治疗,文体娱乐等活动，丰富精神障碍患者的生活,同时锻炼其肢体协调性、语言沟通能力等技能，帮助其进行心理重建更好地进行自我康复。

②.提供职业能力训练。开展专业职业选择评估，了解自身的能力以及择业方向，调整患者就业压力，提升自信，促使有需要且有能力的精神障碍患者恢复就职能力。

③.开设精神疾病相关知识与日常照顾技能教授课堂;为精神障碍患者家属特设心理纾解服务及团体心理治疗。

④.定期指导用药。由心理治疗师进行定期诊查及用药指导，保证患者用药正确及用量正确，及时更新评估随访病情状况。

三、服务流程

1 转入

患者可由精神卫生专业机构、基层医疗卫生机构的医生、护士、康复治疗师等评估后，填写“社区精神康复服务转介单”，****社区康复机构。居家****社区康复机构申请加入，并提供诊断治疗等材料。

2 登记建档

对参加康复服务的患者，社区康复机构应及时登记建档，主动****社区康复服务内容、权益和义务等，患者同意参加，填写“基本情况登记表”，****社区康复服务协议（附录 3），明确责任、权利等事宜，维护双方合法权益。

3 功能评估与服务提供

基线评估

对刚进入康复机构参加活动的患者，服务团队与其及监护人进行面谈，详细了解患者当前的精神和身体健康状况、家庭结构、居住环境、成长过程、兴趣爱好等情况，收集资料并填写心理社交功能评估表、精神状况综合评估表。在 1 个月内，根据评估结果制订个性化康复计划，并开始提供针对性康复服务。

过程评估

每 3 个月，服务团队对患者进行阶段性评估，回顾总结前阶段康复情况。填写心理社交功能评估表、精神状况综合评估、社会适应能力评估表、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）。集中在 3 个工作日内完成评估。根据评估情况，对康复训练效果达到预期目标的患者提出新的康复目标，制定新的康复措施和计划；对康复训练效果不理想者，修正原康复计划、调整康复目标和康复措施。

4 转出

康复****社区康复机构，回归社会。患者康复需求如发生变化，可转介至其他相应康复机构，原康复机构应将患者相关档案复印后交给患者带至新康复机构。

5 特殊情况及处置

如发现患者病情变化，工作人员与监护人随时沟通信息，必要时转介至精神卫生专业机构治疗。患者康复活动中突发紧急情况，工作人员要通知家属并做好急救及转诊工作。患者缺席康复活动时，工作人员要及时了解情况，以便采取相应措施。

****社区康复服务工作流程图

四、购买服务期限：一年