采购人（全称）：****

供应商（全称）：****

为了保护甲、乙双方合法权益，根据《中华人民**国合同法》、《****政府采购法》及其他有关法律、法规、规章，双方签订本合同协议书。

项目信息

（1）采购项目名称：**县2021年度居民医保县外就医回县结算经办服务项目

（2）采购计划编号：****

（3）项目内容：2021年度居民医保县外就医回县结算经办服务

（4）项目负责人：邹琼芳

第一条 基本原则。城乡居民医保县外就****县委、****医疗保障局管理下，开展委托经办服务，****政府领导、部门主管、****公司经办的管理运行机制。

第二条 服务范围

（一）服务对象。**县 七江镇、麻塘山乡、大水田乡、**镇、 司门前镇、羊古坳镇 等 6****医疗机构住院（不含意外伤害住院）回县结算的城乡居民医保参保人员。

（二）服务内容。城乡居民医****医疗机构住院发生的医疗费用回县结算业务的经****医疗机构即时结报和异地结算），具体包括：参保人员身份核对，住院诊疗资料、报账资料的收集及真实性和合规性审查，医保补助资金结算支付，会计资料整理归档保管，必要时进行现场查勘及入户回访调查，配合开展医保政策宣传。

（三）补助标准。按照**县城乡居民基本医疗保险政策执行，省、市对城乡居民医保政策有调整时，按省、市调整后的政策执行。

（四）其他事项

1.一至****医疗机构住院基本医疗保险结算纳入本协议委托经办服务范围；

2.参保人员在乙方开展经办服务前发生的尚未结算的住院医疗费用，符合医保政策规定的，乙方应予以结算，纳入当期支付补助资金。

第三条 **期限。本项目**期限暂定 一 年，从2021年9月1日起至2022年8月31日止。**期限内，遇上级政策调整等不可抗拒因素时，无条件终止**，据实结算补助金额及服务费用。

第四条 基金预算及管理

（一）基金预算。根据上年****医疗机构住院回县结算的补助金额及参保人数等因素预算当年经办基金额度。经办基金从城乡居民医保基金中支付。

根据2020年城乡居民医保回县结算实际补助金额及2021年参保人数，预算2021年经办基金额度为 1881.63万元。

（二）基金拨付。服务协议生效后，甲方即拨付备用金236 万元至乙方基金专户，乙方与甲方每月结算一次，前10个月甲方据实支付乙方经办补助资金，从第11个月起开始收回备用金。

（三）基金结算。协议期满后，甲乙双方根据年度考核结果就经办补助金额和服务经费进行最终结算，乙方在结算完毕后10个工作日内将结余基金返还到甲方基金账户。

（四）基金管理。乙方严格按照医保基金管理规定，建立基金财务核算制度，依法保管会计资料；实行经办基金专户管理，专款专用，单独核算，严禁挤占挪用。基金专户报甲方备案。做好日常监测工作，乙方按月向甲方及其主管部门报告基金使用情况。

第五条 经办费率。根据《**省城乡居民大病保险实施方案》（湘政办发〔2015〕92号）、 《****办公厅关于加快发展商业健**险的实施意见》（湘政办发〔2016〕101号）, 参照**市大病保险委托经办服务费标准，****政府同意，按年补助金额2.3% 据实提取经办服务费，暂由城乡居民医保基金支出。

第六条 风险调节。甲乙双方应建立基金风险调节机制，加强风险管控。由于政策调整等因素出现政策性超支时，超支部分由医保基金承担；因乙方违规补助或审核把关不严、结算错误造成超支或错支时，超支或错支部分由乙方承担。当年度支付金额达到经办基金预算总额100%时，由甲方按实补足，经办期满再结算。

第七条 经办服务

（一）乙方应设立 “城乡居民****服务中心”（乙方内设机构），明确分管领导、具体负责人；****服务大厅设立经办服务窗口，安排窗口专职工作人员不少于2人、财务、信息等专职（兼职）工作人员不少于2人；配备必要的办公设备、网络设施，完成系统对接；建立与医保政策制度相适应的管理制度、岗位职责、经办服务流程。

（二）乙方受理参保人县外就医结算补助申请时，应当面收集并核实以下资料：

1.医疗机构出具的住院医药费发票、疾病诊断书、出院记录、费用汇总清单原件；

2.****银行卡（存折）原件和复印件；不是患者本人账号的，需核实与患者直系亲属关系证明或依据；

3.患者身份证及代办人身份证原件和复印件；

4.住院分娩的还需核实有效《生育服务证》原件和复印件；新生儿还需核实《出生医学证明》原件和复印件；

5.宫外孕患者还需核实结婚证原件和复印件。

（三）乙方受**外就医结算补助申请后，从受理之日起，在5个工作日内完成审核、复核、结算，在10个工作日内将补助资金汇入患者或患者指定的****银行卡（存折）账号。需调查核实的，从受理之日起，省内在7个工作日内、省外在15个工作日内完成调查并作出调查结论，告知患者或其家属。

（四）对省、****医疗机构住院回县结算的，****医疗机构上传费用明细作为结算依据。

（五）经办工作中遇特殊复杂情况，报甲方研究，乙方按甲方意见处理。

第八条 双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.甲方为乙方提供适宜的办公场地，为乙方工作人员提供城乡居民医保信息管理系统的工号、密码。

2.甲方负责对乙方及其工作人员进行经办业务指导，协助乙方对其工作人员进行医保政策和经办业务培训，向乙方及其工作人员宣传解释医保政策制度，遇政策制度调整及时通知乙方。

3.甲方有权按照职责职能和本协议约定对乙方的经办服务工作进行监督检查，有权要求乙方解决经办服务工作中存在的问题或纠正违规行为。

（二）乙方权利与义务

1.乙方及其工作人员应自觉遵守有关医保法律法规、政策制度和甲方管理规定，业务上接受甲方指导，并自觉接受甲方及其主管部门监督管理。

2.乙方及其工作人员有权核实患者参保身份，审核（调查）住院诊疗资料、报账资料的真实性和合规性，依规结算支付医保补助资金；有权拒付不符合医保政策制度的资金，有义务向甲方及其主管部门报告（举报）欺诈骗保等违法违规行为，依法保护参保人相关信息及患者隐私。

3.乙方应安排专人在窗口提供政策咨询、业务受理等服务，乙方的经办服务流程必须符合医保工作要求，为参保人提供方便快捷、优质高效、群众满意的服务。不得推诿、拒绝参保人办理正当结算手续，不得卡扣拖欠补助资金。不得在窗口向办事群众推介与医保无关的保险业务，不得向患者收取任何费用。

4.乙方应积极宣传医保政策，配合甲方宣传引导****医疗机构即时结报和申请跨省异地结算，不得以任何方式诱导参保人选择回县办理住院结算手续。

5.乙方负责收集保管县外住院报账资料，甲方有权调阅查看档案资料原件。乙方须每月向甲方及其主管部门报送县外就医结算汇总表等有关统计报表和财务资料。

（三）甲、乙双方应建立沟通协调机制，每季度召开一次甲、乙双方相关人员参加的联席会，共同协商处理经办服务过程中发生的问题。

第九条 考核管理

（一）建立考核机制，定期对乙方经办服务工作进行考核（考核方案另行制定），考核结果与经办服务费及合同续签挂钩。

（二）乙方工作人员违反城乡居民医保政策制度，审核把关不严、违规操作造成基金损失的，由乙方承担全部损失基金，并按损失基金的10%予以处罚。涉嫌违法的，依法追究法律责任。

第十条 合同变更

（一）本协议有效期内，因国家或城乡居民医保政策发生变化，需要对本协议条款进行变更时，甲、乙双方可在协商一致的基础上订立补充协议。

（二）乙方不得单方面擅自解除本协议，否则甲方有权依法追究违约责任。如遇国家重大政策调整或上级主管部门统一安排需终止本协议时，本协议立即终止。

（三）本协议有效期内，乙方不遵守协议条款的规定，有严重的违规行为，不接受甲方监督管理，影响基**全，视为乙方违约，甲方有权追究赔偿损失、中止合同执行。

第十二条 争议处理

（一）乙方与参保人或其亲属因补助问题发生争议时，由甲方进行处理。乙方必须执行甲方的处理决定。

（二）甲方、乙方及参保人员之间发生争议时，报主管部门协调解决。

第十三条 其它

（一）协议履行期间，乙方的承办条件、承办内容、代表人、工作人员等发生变化时应及时告知甲方。

（二）本协议未尽事宜，甲、乙双方协商一致报主管部门同意后修改补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。

（三）本协议一式五份，甲、乙双方各执一份，****保障局、县采购办、****各执一份。

甲方：（盖章） 乙方：（盖章）

法定代表人： 委托代表人：

联系电话： 联系电话：

签约地点：****会议室

签约时间： 年 月 日