一、行政执法主体

****，****保障中心开展执法工作。

二、行政执法人员

三、行政执法职责及内设机构

****贯彻落实党中央、自治区党委、****县委关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。主要职责是：

（一）贯彻执行中央、自治区、**市有关医疗保障及医药价格的法律法规、方针、政策和标准，制定全县医疗保障事业发展规划、政策和标准，并组织实施和监督检查。

（二）组织实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金风险防控机制。

（三）贯彻执行医疗保障筹资和待遇政策、统筹城乡医疗保障待遇标准和完善动态调整和区域调剂平衡机制，组织实施长期护理保险制度改革方案。

（四）贯彻执行药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制。

（五）贯彻执行药品、医用耗材价格和医疗服务项目及价格、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格监测和信息发布制度并组织实施。

（六）贯彻执行药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材招标采购平台建设。

（七）贯彻执行定点医药机构协议管理办法，推进医疗保障基金支付制度改革，贯彻执行支付管理办法，建立健全定点医药机构服务评价考核体系和信息发布制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（八）负责全县医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。贯彻执行异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度，开展医疗保障领域**交流。

****县委、****政府交办的其他任务。

（十）职能转变。****应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病医疗保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医疗保障资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求，减轻医药费用负担。

****卫生健康局的有关职责分工。县卫生健康局、****保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗**使用效率和医疗保障水平。

****保障局设4个内设机构：综合股、基金管理监督股、医疗待遇保障股、医药服务管理股。

****保障局设1****事业单位：****中心。

四、行政执法权限、依据、裁量基准

（一）法律依据：《中华人民**国社会保险法》

（二）部门规章：《中华人民**国社会保险法实施细则》《社会保险基金行政监督办法》《社会保险基金监督举报工作管理办法》《社会保险稽核办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》

（三）行政执法裁量权基准：

《中华人民**国社会保险法》

第八十六条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第八十七条 社会****医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第九十一条 违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

《中华人民**国社会保险法实施细则》

第二十五条 医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对与社会保险经办机****医疗机构、药品经营单位，由社会保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。

《医疗保障基金使用监督管理条例》

第三十六条 医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗****管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

第四十三条 定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

第四十四条 违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第四十六条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、****事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

第四十七条 医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

五、执法程序

****无行政许可事项，行政处罚程序如下：

（一）立案阶段：受案部门在对报案、控告、举报、群众扭送或者违法嫌疑人投案，以及其他行政主管部门、司法机关移送的案件，应当及时受理。

（二）调查阶段：受案部门对于立案的案件，指定专人负责调查，与当事人有直接利害关系的应当回避。调查时应出示执法证件，执法人员不得少于二人，执法人员应保守案件秘密。

（三）案件审查阶段：受案部门应当对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等内容进行审查，提出处理意见（主要证据不足的，及时调查补充）。

（四）告知阶段：受案部门在做出行政处罚前，应当告知当事人违法事实以及依法享有的陈述、申辩和要求听证的权利。

（五）决定阶段：受案部门根据案件审查情况决定是否予以行政处罚。依法给予行政处罚的，应当制作行政处罚决定书，载明违法事实和依据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。

（六）送达阶段：行政处罚决定书应依法按时送达当事人。

（七）执行阶段：监督当事人在决定书的期限内，履行生效的行政处罚决定。当事人在法定期限内不申请行政复议或提起行政诉讼，又不履行的，受案部门可依法****人民法院申请强制执行等措施。

行政执法检查流程图（一般程序）

六、行政执法随机抽查事项清单

****随机抽查事项清单（见附件）

七、救济渠道

****机关实施的行政执法行为，依法享有陈述权和申辩权。

****机关作出具体行政行为之前，依法符合听证条件的，当事人有权要求听证。

****机关的具体行政行为不服的，可以自收到该具体行政行为之日起60****政府申请行政复议，或者6****人民法院起诉，法律另有规定的除外。

****机关违法实施行政执法行为受到损害的，当事人有权提出赔偿要求。

办公地址：**县**街道朝东一街27号

邮政编码：537300

联系电话：0775-****062

监督电话：0775-****192

传 真：0775-****262

电子邮箱：****@163.com

附件：****随机抽查事项清单

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2021年10月29日