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附件列表:
全市养老服务需求摸底调查购买服务项目(二次)
更正公告
一、项目信息
项目编号:****
项目名称:全市养老服务需求摸底调查购买服务项目(二次)
二、更正信息
更正事项:£采购公告 R采购文件 £采购结果
更正内容:
1、采购需求说明及参数原第6条:调查样本量及配额要求
各县(区)样量本分布
序号 | 县(区)名称 | 样本量 | 备注 |
1 | **区 | 40374 | |
2 | 堆龙**区 | 6518 | |
3 | **区 | ||
4 | **县 | 5908 | |
5 | **县 | 4602 | |
6 | **县 | 3185 | |
7 | **县 | 4091 | |
8 | 当** | 3857 | |
9 | 柳梧新区 | ||
10 | 空港新区 |
现更正为第6条:调查样本量及配额要求
各县(区)样量本分布
序号 | 县(区)名称 | 样本量 | 备注 |
1 | **区 | 40374 | |
2 | 堆龙**区 | 6518 | (含柳梧新区) |
3 | **区 | 3237 | |
4 | **县 | 5908 | |
5 | **县 | 4602 | |
6 | **县 | 3185 | |
7 | **县 | 4091 | |
8 | 当** | 3857 |
2、 采购需求说明及参数附件原附件1:
**市老年人能力评估基本信息表
一、基本情况 | |||||||||||||
单位: 区 街道(镇) 社区(村) | |||||||||||||
姓名 | 身份 证号 | 老年优待 证号 | 固话 | ||||||||||
手机 | |||||||||||||
文化 程度 | 户籍 地址 | 居住 地址 | 常住 时间 | □1年以下 □1-3年 □3年以上 | |||||||||
联系人 | |||||||||||||
对象 | 姓名 | 与老人关系 | 联系方式 | 是否有老年人钥匙 | |||||||||
联系人1 (直系亲属) | □有 □无 | ||||||||||||
联系人2 | □有 □无 | ||||||||||||
联系人3 | □有 □无 | ||||||||||||
二、社会生活环境参数 | |||||||||||||
原职业 | □公务员 □教师 □军人 □事业职工 □企业职工 □农牧民 □商人 □无固定职业 | ||||||||||||
人员类别 | □离休 □退休 □在职 £低保户 £低收入 □城市特困供养人员 □农村特困供养人员 £农村留守老年人 | ||||||||||||
特殊对象 | £70岁以上空巢老年人 £百岁老年人 £计划生育失独老年人 £重点优抚对象老年人 □残疾老年人 | ||||||||||||
收入来源 | □机关事业单位离休金 □机关事业单位退休金 □养老金 £城乡居民养老保险 □低保金 □低收入补贴 £供养人员补贴 □拆迁补助( 元/月) £失地农民补助 □其他 | ||||||||||||
子女状况 | □有子女 □无子女 | 医疗类别 | □公费 □职工医保 □居民医保 □新农合 □自费 | ||||||||||
居住状况 | £独居 □空巢 | 住房性质 | □有产权 □无产权 | 居室 | □一居 □二居 □三居□其他 | ||||||||
居住条件 | 楼层电梯: □有□无 | 居住楼层(楼层无电梯的): □一层□二层□三层以上 | 室内厕所 □有□无 | 室内洗浴设备 □有 □无 | |||||||||
原照料情况 | □自我照料 □配偶照顾 □子女照顾 □自购家政服务 □送餐服务 □互助门铃 □政府购买居家养老服务 □居家照料 □紧急呼叫终端 □老年人意外伤害保险 □其他 | ||||||||||||
服务需求 | ****社区:□助餐 □助医 □助洁 □助浴 □助急 □精神慰籍 □健康管理 £文化娱乐 □教育培训 □银发顾问 □养老康复辅具租赁 机构:□入住公办养老福利机构、□入住“公办民营”养老服务机构、□入住民办民营养老服务机构 其他: | ||||||||||||
身体状况 | □身体健康 重病:□恶性肿瘤 □尿毒症透析 □器官移植(含手术后的抗排异治疗) □白血病。 □急性心肌梗塞 □脑中风 □急性坏死性胰腺炎 □脑外伤 □主动脉手术 □冠状动脉旁路手术 □慢性肾功能性衰竭 □急慢性重症肝炎 □危及生命的良性脑瘤 £重症糖尿病 □消化道出血 □系统性红斑狼疮 £慢性再生障碍性贫血 □血友病 □重症精神病。 慢性病:□高血压 □冠心病 □前列腺增生 □糖尿病 其他: | ||||||||||||
心理状况 | □正常 □偶尔有孤独感 □经常觉得很孤独 | ||||||||||||
社会活动情况 | □经常□偶尔□从不 | 社会活动类型: □文艺类 □教育类 £健身类 £慈善类 □经济类□宗教类 □其他 | |||||||||||
三、日常生活活动 | |||||||||||||
项目 | 描述 | 正常 | 轻丧失 | 中丧失 | 完全丧失 | ||||||||
吃饭 | 能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤 | ||||||||||||
穿衣 | 完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等 | ||||||||||||
上下床 | 能完成洗脚、洗脸、上下床等步骤 | ||||||||||||
如厕 | 如厕、便后能自理及整理衣裤 | ||||||||||||
室内走动 | 外出、上下楼正常 | ||||||||||||
控制大小便 | 能控制大小便 | ||||||||||||
四、认知能力 | |||||||||||||
项目 | 描述 | 正常 | 轻丧失 | 中丧失 | 完全丧失 | ||||||||
近期记忆 | 能回想近期发生的事情 | ||||||||||||
程序记忆 | 完成洗衣、做饭、做菜等 | ||||||||||||
定向记忆 | 外出、回家不迷路 | ||||||||||||
判断能力 | 对日常事物的判断不违背常理 | ||||||||||||
五、情绪行为 | |||||||||||||
项目 | 描述 | 正常 | 轻丧失 | 中丧失 | 完全丧失 | ||||||||
情绪 | 与人和睦相处,不偏激 | ||||||||||||
行为 | 动作行为表现是否异常 | ||||||||||||
沟通 | 在交流中能否互相理解 | ||||||||||||
六、视、听觉 | |||||||||||||
项目 | 描述 | 正常 | 轻丧失 | 中丧失 | 完全丧失 | ||||||||
视觉 | 能正常看电视、读报等 | ||||||||||||
听觉 | 能正常接听电话、交谈 | ||||||||||||
本人(或家属)签字: 评估员: 社区: 评估机构: 。 | |||||||||||||
日期: |
现更正为:附件1:
**市老年人能力综合评估基本信息表
一、基本情况 | ||||||||||||||
通讯地址: 县(区 ) 街道(乡镇) 社区(村/居) 路(街) 号楼 | ||||||||||||||
户籍地址: 县(区 ) 街道(乡镇) 社区(村/居) 路(街) 号楼 | ||||||||||||||
姓名 |
性别 |
民族 | 固话 | |||||||||||
手机 | ||||||||||||||
老年优待证 号码 |
身份证号码
|
本市常住时间
|
□1年以下 □1-3年 □3年以上 | |||||||||||
联系人(请在备注栏中用△数量表示老年人的主要照顾者顺序,顺序排第一的照料者备注栏中标一个△) | ||||||||||||||
对象 | 姓名 | 职业 | 与老人关系 | 同住与否 | 联系电话 | 是否有老年人住所钥匙 | 备注 | |||||||
联系人1
| □有 □无 | |||||||||||||
联系人2 | □有 □无 | |||||||||||||
联系人3 | □有 □无 | |||||||||||||
联系人4 | □有 □无 | |||||||||||||
联系人5 | □有 □无 | |||||||||||||
二、社会生活环境参数 | ||||||||||||||
原职业 | □公务员 □教师 □军人 □事业职工 □企业职工 □农牧民 □商人 □无固定职业 | |||||||||||||
人员类别 | £在 职 £离 休 £退 休 £居 民 | |||||||||||||
目前是否持有残疾证 | £否 £是,残疾人类别: 、残疾等级: | |||||||||||||
社会福利身份 | £70岁以上空巢老年人(含70周岁) £80岁以**龄老年人(含80周岁) £百岁以上老年人(含100周岁) £计划生育特殊困难家庭老年人 £优抚对象老年人 □特困供养老人 £低保家庭老年人 £低收入家庭老年人 £一般社会老年人 £其他 | |||||||||||||
收入来源 | □机关事业单位离休金 □机关事业单位退休金 □养老金 £城乡居民养老保险 □低保金 □低收入补贴 £供养人员补贴 □拆迁补助( 元/月) £失地农民补助 □其他 | |||||||||||||
子女状况 | □有子女 □无子女 | 医疗类别 | □公费 □职工医保 □居民医保 □新农合 □自费 | |||||||||||
居住状况 | £独居 □固定与他人同住 □轮流与他人同住 □其他
| 住房性质 | □一居 □二居 £三居 □其他 | |||||||||||
居住条件 | 楼层电梯: □有□无 | 居住楼层(楼层无电梯的): □一层□二层□三层以上 | 室内厕所
| £有 □无 | 室内洗浴设备 □有 □无 | |||||||||
原照料情况 | □自我照料 □配偶照顾 □子女照顾 □自购家政服务 □送餐服务 □互助门铃 □政府购买居家养老服务 □居家照料 □紧急呼叫终端 □老年人意外伤害保险 □其他 | |||||||||||||
服务需求 | ****社区:□助餐 □助医 □助洁 □助浴 □助急 □精神慰籍 □健康管理 £文化娱乐 □教育培训 □银发顾问 □养老康复辅具租赁 机构:□入住公办养老福利机构、□入住“公办民营”养老服务机构、□入住民办民营养老服务机构 其他: | |||||||||||||
身体状况 | □身体健康 重病:□恶性肿瘤 □尿毒症透析 □器官移植(含手术后的抗排异治疗) □白血病。 □急性心肌梗塞 □脑中风 □急性坏死性胰腺炎 □脑外伤 □主动脉手术 □冠状动脉旁路手术 □慢性肾功能性衰竭 □急慢性重症肝炎 □危及生命的良性脑瘤 £重症糖尿病 □消化道出血 □系统性红斑狼疮 £慢性再生障碍性贫血 □血友病 □重症精神病。 慢性病:□高血压 □冠心病 □前列腺增生 □糖尿病 其他: | |||||||||||||
心理状况 | □正常 □偶尔有孤独感 □经常觉得很孤独 | |||||||||||||
社会活动情况 | □经常□偶尔□从不 | 社会活动类型: □文艺类 □教育类 £健身类 £慈善类 □经济类□宗教类 □其他 | ||||||||||||
三、日常生活活动 | ||||||||||||||
项目 | 描述 | 正常 | 轻丧失 | 中丧失 | 完全丧失 | |||||||||
吃饭 | 能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤 | |||||||||||||
穿衣 | 完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等 | |||||||||||||
上下床 | 能完成洗脚、洗脸、上下床等步骤 | |||||||||||||
如厕 | 如厕、便后能自理及整理衣裤 | |||||||||||||
室内走动 | 外出、上下楼正常 | |||||||||||||
控制大小便 | 能控制大小便 | |||||||||||||
四、认知能力 | ||||||||||||||
项目 | 描述 | 正常 | 轻丧失 | 中丧失 | 完全丧失 | |||||||||
近期记忆 | 能回想近期发生的事情 | |||||||||||||
程序记忆 | 完成洗衣、做饭、做菜等 | |||||||||||||
定向记忆 | 外出、回家不迷路 | |||||||||||||
判断能力 | 对日常事物的判断不违背常理 | |||||||||||||
五、情绪行为 | ||||||||||||||
项目 | 描述 | 正常 | 轻丧失 | 中丧失 | 完全丧失 | |||||||||
情绪 | 与人和睦相处,不偏激 | |||||||||||||
行为 | 动作行为表现是否异常 | |||||||||||||
沟通 | 在交流中能否互相理解 | |||||||||||||
六、视、听觉 | ||||||||||||||
项目 | 描述 | 正常 | 轻丧失 | 中丧失 | 完全丧失 | |||||||||
视觉 | 能正常看电视、读报等 | |||||||||||||
听觉 | 能正常接听电话、交谈 | |||||||||||||
本人(或家属)签字: 评估员: 社区: 评估机构: 。 | ||||||||||||||
日期: |
**市老年人基本养老服务需求信息表
家庭基本信息1.受访家庭地址:
________县(区)________乡镇(街道)/办事处________村(居)委会/社区
2.家庭地址:________________________
3.户主姓名:________________________
4.对属于调查范围的家庭,是否存在以下情况
□****社区居住(入户调查) □****社区(终止调查)
□家庭中的帮扶对象已亡故/****社区,该家庭户目前已没有帮扶对象(终止调查)
5.您家现在常住有几个人________人
6.您家的常住人口中需要帮扶的一共几个人________人
被访者基本信息1.老年人姓名:__________
2.类别:(可多选)
□低保家庭老人 □低收入家庭老人 □独居老人
□80岁及以**龄老年人(1939年12月31日前出生) □日常生活自理困难老人 □失独或独生子女伤残家庭老人 □残疾人家庭□以上情况均不符合(终止调查)
3.与户主关系: □户主本人 □配偶 □子女 □(养/继)父母 □祖父母/外祖父母 □岳父母/公婆 □儿媳/女婿 □孙子女/媳婿 □外孙子女/媳婿 □兄妹/兄妹配偶 □其他亲属 □其他非亲属
4.性别:□男 □女
5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(18位)
6.教育程度:□未上过学 □小学/私塾/扫盲班 □初中 □高中/中专
□大学专科 □大学本科 □研究生
7.婚姻状况: £未婚 □有配偶 □离婚 □丧偶 □同居
8.民族: □汉 □满 □回 □藏 □壮 □维
9.户口性质: □本市农业户口 □本市非农业户口 □外地农业户口
□外地非农业户口 □外地居民户口 □无户口 □其他(请注明:______)
10-1.您的户籍地址
□与现居住地址一致 □**户籍,但与现居住地址不一致 □非**户口
11.您认为自己目前的健康状况如何
□非常好 □比较好 □一般 □不太好 □很差
12.您是否持有残疾证明
□残疾人证 □残疾军人证 □伤残人民警察证 □没有任何残疾证
12a.受访者的残疾等级是:
□一级 □二级 □三级 □四级 □五级
□六级 □七级 □八级 □九级 □十级
12b.受访者的残疾类型是:
□肢体残疾 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
12c.您的致残原因是: □先天性 □后天性
12d.您目前是否使用辅助器具
□无 □移动类(如轮椅,手杖,助行器,移位机等)
□生活自理类(如辅助进食的特制碗、筷、勺,辅助洗浴的沐浴椅、洗浴床,辅助如厕的坐便椅、助力扶手,防压疮坐垫、防压疮床垫等)
□信息沟通类(如助听器,助视器,带有光/声/震动的警报器,个人紧急报警系统等)
□其他(请注明:______)
13.您在配置辅助器具时是否得到以下服务
□评估适配 □购买补贴 □免费配发 □个性化改造 □无
14.最主要的生活来源:(主要选两项)
□自己的离/退休金/养老金 □自己劳动或工作所得 □配偶的收入 □父母的收入
□子女的资助 □其他亲属的资助 □政府的补贴(如低保等) □社会资助(包括社会组织、企业及个人) □以前的积蓄 □房屋、土地等租赁收入
□其他(请注明:__________)
首选项: 其次为:
15.医疗保险类型
□职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村**医疗
£公费医疗/劳保医疗 □农民工综合保险 □没有任何医疗保险
□其他医疗保险(请注明__________)
16.养老保险类型(儿童不适用)
□城镇职工基本养老保险 □个体工商户灵活就业养老保险 □城镇居民养老保险 □机关事业单位离退休待遇 £农村养老保险 □农民工综合保险
□其他养老保险(请注明__________) □没有任何养老保险
17.被调查者当前住房性质
□自有住房 □租/借私房 □租/借公房 □公管房 □其他_____
18.受访者居住的房屋类型:
□** □无电梯楼房 □有电梯楼房 □其他
19.紧急联系人姓名:
20.紧急联系人与被帮扶者关系:
□配偶 £子女 □(养/继)父母 □祖父母/外祖父母 □岳父母/公婆 £儿媳/女婿 □孙子女/媳婿 □外孙子女/媳婿 □兄妹/兄妹配偶 □其他亲属 □其他非亲属
21. 紧急联系人联系电话:
22-1. 紧急联系人居住地址:
□与被访者现居住地址一致 □在**,但与被访者现居住地址不一致 □不在**
现更正为:附件2: **市养老服务需求调查表 调查时间: 调查员: | ||||||||
个 人 情 况
| 姓名 | 性别 | 年龄 | |||||
户籍性质 | □1.城镇 □2.农村 | 户籍地址 | 区(县) 镇(街道) 村(居) | |||||
现住址 | ||||||||
文化程度 | □1.大学及以上 □2.高中 □3.初中 □4.小学 □5.未上过学 | |||||||
健康状况 | □1.非常健康,没有疾病 □2.有疾病,但生活能自理 □3.有疾病,生活半自理 □4.生活不能自理 | |||||||
婚姻状况 | □1.未婚 □2.已婚 □3.丧偶 □4.离异 | |||||||
子女情况 | □1.男( ) □2.女( ) □3.无 ※(填写数量) | |||||||
居住情况 | □1独居 □2与配偶 □3与子女同住 □4与其他亲友同住 □5养老机构 | |||||||
当前养老方式 | □居家养老(主要由子女、家人照顾) □社区养老(自理、****社区养老) □****福利院、养老院等) | |||||||
收入状况 | □1.( 1000以下 ) □2.(1001--- -2000) □3.(2001---3000 ) □4.(3001----4000) □5.(4001-----5000) □6.(5001及以上) | |||||||
收入来源 | □1.务工收入 □2.退休工资 □3.子女赡养 □4.政府或社会资助 □5.社会保险 □6.无 □7.其他 | |||||||
主要支出 | □1.饮食出行 □2.日常开销(水电费等) □3.医疗支出 □4.文化活动支出 □5.其他 | |||||||
养老服务需求 | 倾向养老方式 | □居家养老(主要由子女、家人照顾) □社区养老(自理、****社区养老) □****福利院、养老院等) | ||||||
1.照顾服务需求(居家、社区养老) | 1.1 当前享受服务: □1. 送餐 □2.保洁 □3.家政 □4.陪护 □5.便民服务(上门维修、理发、代缴代购等) □6.其他 | |||||||
1.2 期望享受服务: (填写数字) | ||||||||
2.照顾服务需求(机构内养老) | 2.1 当前享受服务: □1.医疗康复服务 □2.文化娱乐服务 □3.助餐助行服务 □4.助洁服务 □5.健康指导服务 □6.老年维权服务 □7.其他服务 | |||||||
2.2 期望享受服务: (填写数字) | ||||||||
3.健康服务需求 | 3.1 当前享受服务: □1.定期体检(常规检查) □2.陪同看病 □3.义务医疗指导(保健指导) □4 .卧床护理(更换导尿管、压疮护理、吸氧等)□5.健康监护(血压、血糖、心率等 ) □6.其他 | |||||||
3.2 期望享受服务: (填写数字) | ||||||||
4.精神需求 (情感需求) | 4.1 当前享受服务: □(1)心理疏导 □(2)** √(3)爱情 □(4)亲情 □(5)其他 | |||||||
4.2 期望享受服务: (填写数字) | ||||||||
5. 精神需求 (文化娱乐需求) | 5.1 当前享受服务: □(1)书画 □(2)合唱团 □(3)看电影 □(4)棋牌 □(5)手工剪纸累 □(6)运动 □(7)其他 | |||||||
5.2 期望享受服务: (填写数字) | ||||||||
6. 精神需求 (人际交往需求) | 6.1 当前享受服务: □(1)社区互动 □(2)结识新朋友 □(3)亲朋好友 □(3)其他 | |||||||
6.2 期望享受服务: (填写数字) | ||||||||
7. 精神需求 (自我实现需求) | 7.1 当前享受服务: □(1)社会参与 □(2****大学) □(3)梦想的实现 □(3)其他 | |||||||
7.2期望享受服务: (填写数字) | ||||||||
以上所述服务中,没有享受到相关服务的原因有哪些 | ||||||||
是否愿意对以上服务项目支付一定的费用 □1.愿意 □2.支付一定比例 □3.看情况而定 □4.不愿意 | ||||||||
的费用区间(元) □1.(100---500) □2.(501----900) □3.(901----1500) □4.(1500以上 ) | ||||||||
信息提供者签名________ 日期_____年___月___日 家属签名________ 日期_____年___月___日 |
4、原开标时间:2021年11月29日下午15:30分(**时间)
现更正为:2021年12月14日下午15:30分(**时间)
5、原投标时间:2021年11:29日下午 15:00时30 分
现更正为:2021年12月14日下午15:30分(**时间)
三、其他补充事宜
本公告同时在《**市公共**交易网》、《****政府采购网》上发布;
四、凡对本次公告内容提出询问,请按以下方式联系
1.采购人信息
名称:****民政局
地址:**市**路
2.采购代理机构信息
采购理机构:****
地 址:****办公厅机关第一生活区(曲米路)别墅区4001号(西门)
联系人:田女士
电 话:0891-****905、152****0739
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·根据您的需要,向您指定的手机、电子邮箱及时反馈项目进展情况
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