湘潭市五级联动应急视频调度系统项目采购公告

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现场体温测量记录

			身份证号码
单位名称
单位地址
个人住址
单位电话			个人手机
参加开评标项目名称
人员身份		□采购人代表 □招标代理 □投标人代表 □评标专家
参加：□开标□评标			开评标室号
有无发热、乏力、干咳、气促情况				□有 □无
是否在年月日后往返（或途径）疫情重点地区				□否 □是，到达时间为：
年月日至今是否有与疫情重点地区人员接触是否与确诊病例或疑似病例密切接触				□否 □是，接触时间为：
**本地人员填写	年月日至今是否离开过**市			□否 □是
	离开**市去往：返潭日期：
	交通工具（如乘坐公共交通工具需填写车次、车号、上下站点）
外埠来潭人员填写	从来潭，外埠来潭日期：
	是否在潭住宿如住宿，地址为：
	交通工具（如乘坐公共交通工具需填写车次、车号、上下站点）
本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：日期：

采购文件附件：

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