**区生态山地体育公园场平工程项目事故调查报告

2022年08月01日上午05时58分，**区生态山地体育公园项目场平工程项目（以下简称体育公园项目场平工程）上山公路第一个转弯处发生边坡垮塌，导致2名作业人员死亡。

事故发生后，****市委书记李刚，**区党委书记鲍吉克，**区党委副书记、区长刘强同志分别作出批示指示，要求及时组织专业力量，全力搜救被困人员，查明事故原因，压实安全责任，坚决避免安全事故发生。****政府，市应急局，******局，****支队，**区党委书记鲍吉克，特区党委副书记、区长刘强，特区党委常委、政府副区长周胜利，特区政府副区长张斌，以及特区相关部门负责人及时赶赴事故现场指导、组织抢险救援，2022年08月02日，搜救工作全部结束。

依据《中华人民**国安全生产法》和《生产安全事故调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，****政府成立了由特区党委常委、政府副区长周胜利任组长，******局局长）梅华平、特区政府副区长张斌、特区应急局党委书记（局长）蔡林任副组长，特区应急局、特区**局、****工会、****信息化局、******局、****建设局、****执法局以及****办事处抽人组成的**区生态山地体育公园场平项目事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、有关责任单位的处理建议和事故防范措施。

一、工程及相关单位概况

**区生态山地体育公园建设项目建设地点位于**区**街道，项目总投资143118.06万元，项目业主为****集团****公司****公司），主要建设规模及内容：总用地面积38.28公顷，总建筑面积121474㎡。****体育馆、游泳馆、体育场及附属设施等，形成一个集比赛、演出、报告、展览、会议、康浴、休****健身中心，项目建设期限3年。

该项目分别于2017年03月14日、06月06****发改局分别以六特发改事业(2017) 17号，六特发改事业(2017) 57号文件进行项目立项批复、可行性研究报告批复，项目实施主体为原**区旅游文化****公司****公司），2021年07月，****公司****公司，截止事故发生时，该项目处于场平阶段。

根据2018年11月29****政府****体育中心建设项目场地平整的备忘录，****公司牵头，****协会进行场地平整协议的前期沟通工作。根据2019年03月31****政府区长办公会议纪要，****公司（甲方）于2019年04月09****砂石厂****石厂）（乙方）签订了《场地平整协议书》（**方式：乙方负责为甲方实施场地平整进行爆破、山体开挖，并将爆破及开挖的砂石废料就地加工或外运加工利用。甲方不支付乙方实施场地平整的工程费用，乙方以废料加工所取得的利润折抵场平费用）。2019年04月30****石厂印发《关于龙燕胡同志任命的通知》，任命龙燕胡为体育公园项目场平工程负责人，负责场平工程安全生产管理和日常管理工作。****石厂无建筑业企业资质，****机关申请火工品进行爆破作业的条件，2019年06月12日，****石厂通过冯琪使用********公司签订场地平整协议书（实际情况为冯琪涉嫌私刻****印章和伪造****相关证件用于签订场地平整协议书），协议工期为一年零叁个月。2019年06月16****石厂法定代表人高如明（乙方）与冯琪（甲方）签订工程居间协议，该协议在“委托事项”第一条里面表述:“（乙方）法定代表人高如明使用（甲方）****资质用于****社区红线范围内场地平整项目”，并与****（实际为冯琪签字）签订免责协议，免****砂石厂全面管理项目红线范围内的项目场平工作，包括自行承担施工期间所有安全、炮损等责任，以及承担在实施过程中第三方财产损失及人身伤亡的全部赔偿责任。2020年10月13日，****公司与****（冯琪使用私刻****公章及法人章）签订补充协议，协议将工期**至2021年03月31日前。2021年07月10日，该场平工程仍未完工，****石厂****公司申请继续开展场平工程。2021年08月24****公司****石厂（乙方）签订《场地平整协议书》补充协议，甲方同意乙方继续开展场平工作。2022年04月27****石厂****公司提出工期延期一年申请，2022年05月06****改革局****公司出具《关于对已批复建设项目延期的情况说明》，同意**区生态山地体育公园建设项目建设期限**至2024年03月13日。****公司******局提供《关于**省**市**区生态山地体育公园建设项目建设期限的情况说明》（该情况说明签有“情况属实”，并加****改革局公章）用于办理火工品手续。2022年05月23****石厂通过冯琪使用****资质（冯琪使用私刻****印章和伪造****相****公司签订《****中心场地平整补充协议书》，明确将工期**至2024年03月13日。2022年06月12日，****（冯琪使用私刻****公章）与**区黔安****公司签订爆破工程合同。

1.工程实际施工单位：****石厂，该公司成立于2016年08月02日，统一社会信用代码：****0203MA6DMF0K4U，注册地位于**省六盘****社区河湾村，法定代表人为高如明。经营范围包括法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定规定应当许可（审批）的，****机关批准后凭许可（审批）文件经营;法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的，市场主体自主选择经营。（砂石开采、加工销售）。

2.工程承接单位：****，该公司成立于2018年04月04日，注册资本2亿2万圆整，统一社会信用代码 ：****0900MA6GWTHG5J，类型：****公司（自然人投资或控股）注册地:**贵**区党武镇群升大智汇综合体29#地块（8）1单元9层1号房，法定代表人为杨阳。经营范围包括法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定规定应当许可（审批）的，****机关批准后凭许可（审批）文件经营;法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的，各类工程施工，建设工程设计；建设工程监理；建设工程勘察；测绘服务;建筑劳务分包;工程管理服务:房屋拆迁服务;土地整治服务；水土流失防治服务；水利相关咨询服务；地理過感信息服务；建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁；技术服务、技术开发，技术咨询，技术交流、技术转让、技术推广；建筑材料销售；城乡市容管理。涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营；《安全生产许可证》(副本)，编号:(黔)JZ安许证字〔 2018 〕****246[10]2，许可范围：建筑施工，有效期：2021年09月04日至2024年09月40日;《建筑业企业资质证书》（副本），证书号：D****58987，有效期至2023年07月18日。

3.工程爆破单位概况：**区黔安****公司，该公司成立于2009年12月02日，法定代表人为吴晓丹，注册资本980万元人民币，统一社会信用代码：915********514481Q，爆破作业单位许可证编号（副本）：520****300295，资质等级：三级。

4.工程业主单位概况：****公司，该****公司，****公司成立于2015年09月22日，注册资本5亿元人民币，统一社会信用代码：915********350503Q，法定代表人为陈欢。2018年09月，****公司和**牂牁旅游****公司（以下简称“****公司”）整合，****公司****公司****公司。2019年01月，****公司成为六****集团****公司****公司。2021年10月，经特区党委、政府同意，****公司，即：****公司****公司剥离出来，将**区****公司、**区扶贫****公司、**区****公司和六枝****公司100%****公司****公司****公司，同时将******公司 87%****公司，****公司****公司，法定代表人为陈欢。

（三）事故现场勘验情况

事故地点位于六枝****居委会生态山地体育公园项目场平工程项目工地内，边坡垮塌区域位于平地区域南侧的上山道路拐弯处，2022年08月01日08:00至2022年08月01日11:00，勘察人员采取现场勘察和使用无人机对垮塌区域顶部，垮塌后壁及山体周边进行勘察。现场勘察情况如下：垮塌区域属侵蚀剥蚀低**斜坡地貌，地形总体南西高北东低，最高点位于调查区**斜坡坡顶，高程1360m，最低点位于调查区北部道路区域，高程1305m，相对高差约55m。斜坡中上部为陡斜坡，坡度60°～75°，中下部为缓斜坡，坡度10°～20°。植被不发育，多为荒山。表层岩石风化程度高，基岩破碎。破碎层厚度约3-5m。垮塌点地层产状与斜坡坡向呈顺向关系，垮塌区域横向宽约30米，纵向长约8米，高约20米，垮塌方量约4800立方米，垮塌形成的后壁反向倾斜。山体顶部平台见多处炮眼，多条横向裂缝，岩体破碎。

二、事故发生经过

经过现场勘验、调查取证和综合分析事故发生经过：2022年07月31日18:00该项目负责人龙燕胡通过微信安排1台挖掘机和4辆废碴运输车于2022年08月01日04:30到该项目施工作业。08月01日04:20吴**到达施工现场，随后其余4人（王昌盛、赵华、蔡永华、杨峰）陆续到达，挖掘机于04:34启动前往事发点给运输车装废碴，04:40给第一辆运输车装载废碴，04:45第一辆运输车装载完成并驶****砂石厂，05:58挖掘机正在装载第十二辆运输车时，装载废碴地点上方边坡发生垮塌，将正在装载的挖掘机和货车掩埋，造成挖掘机及操作人员（杨峰）和正在装载废碴的运输车及（车牌：贵AB5568）驾驶人员（蔡永华）被掩埋。

三、事故报告、应急救援及善后处置情况

（二）应急救援及善后处置情况：06:05龙燕胡接到翁俊电话后，立即安排1台挖掘机和1台铲车赶赴现场开展抢险救援。06:12第一辆救援铲车到达现场，06:15龙燕胡等人赶到现场，随后，该工程部分施工人员、****石厂部分管理人员及职工陆续赶到现场，06:34第一辆救援挖掘机到达现场。龙燕胡等人到达现场后，多人陆续进入垮塌位置查看情况、搜寻被困人员。06:38挖掘机开始实施救援作业。07:40指挥中心调度矿山救护队、卫健局、消防大队、**街道、住建局、自然**局、**局、水务局等部门开展应急处置工作，08:05特区党委、政府主要领导及消防救援、矿山救护、医疗、**、应急等部门陆续到达现场并****指挥部，特区党政主要领导任指挥长指挥现场开展应急处置，随后，市政府副秘书长徐应华同志带领市应急局、******局、****支队等部门到达现场指导救援。现场参与救援人员200余人，并调集50吨级以上吊车、边坡雷达、装载机、生命探测仪、救护车、挖掘机等20余台设施设备，省、市地质灾害防治专家8人到场提供技术支撑。08月01日17:51,救援人员从垮塌处挖掘机驾驶仓搜救出1人（挖机操作员杨峰），已无生命体征。次日（08月02日）18:10又搜救到1人（运输车驾驶人员蔡永华），已无生命体征。至此被困2人已被全部搜救出来，现场搜救工作结束。****石厂及时对杨峰（死者）、蔡永华（死者）家属进行赔付，并签订了赔偿协议。

四、人员伤亡及直接经济损失情况

经调查，**区生态山地体育公园项目场平工程项目事故共造成2人死亡，直接经济损失为313万元（包含事故赔偿金额、应急救援及排危费用，不包含事故罚款、涉事挖掘机和货车）。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

**区生态山地体育公园项目场平工程于07月29日进行爆破作业后，造成岩体内部结构破坏，在进行场平施工时，挖掘机操作人员和运输车驾驶人员违规在斜坡底部进行顺向开挖装载作业，上部边坡顺层垮塌是该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.****石厂。一是管理人员配备不足。成立由龙燕胡为组长、苏林为副组长，翁俊、熊国林、高如强、刘顺刚为成员的安全生产管理机构。但实际施工现场只有龙燕胡一人在现场开展安全管理工作，其余人员均不知是该项目安全生产管理机构成员。二是该项目未制定施工方案。导致施工现场无据可依、无章可循、施工随意性大，导致施工现场违规甩碴，阻塞上山公路，挖掘机和运输车在坍塌处装碴清障。三是施工组织不合理。未按照自上而下或台阶式开挖顺序开挖，形成“一面墙”顺向坡开挖；存在夜间作业情况，施工现场只有挖掘机和运输车自带的照明灯，无其他辅助照明设施。四是未对该项目从业人员开展安全教育培训。未制**全生产年度教育培训计划并按计划组织从业人员开展安全生产教育，从业人员安全意识淡薄，在无安全管理人员现场监督指导下盲目施工。五是事故隐患排查整治不到位。2022年07月30日，现场作业人员发现事发上方存在零星掉石情况，现场负责人仅安排挖机司机进行简单清理，没有进行深入分析，事故隐患未得到有效治理条件下盲目组织施工。

2.****公司。未认真审核****相关证件的真伪；在项目手续不齐全的情况盲目组织施工；该项目未明确具体负责人，也未聘请监理单位进行工程监理，使该项目处于失管状态；对项目安全生产工作安排部署落实不到位；对建设项目事故隐患排查不到位。

3.行业部门安全监管不到位，******局在完成**区生态山地体育公园项目土地预审批复后，******局至项目实施以来未到**区生态山地体育公园项目开展巡查检查，对该项目监管不到位。****改革局在项目有关审批工作中管理混乱，具体业务股室负责人在办理关于**区生态山地体育公园项目延期手续时，未报请单位相关领导同意，出具项目延期的证明材料。****旅游局作为行业主管部门，对**区生态山地体育公园项目情况不清，未履行行业主管部门职责，未对该项目开展安全生产检查。****信息化局对所监管企业安全生产督促指导力度不够。

4.属地政府安全监管不到位。****办事处作为属地管理机构，属地监管职责履行不到位，对该项目开展安全生产检查不深不细，2022年以来，共组织开展对该项目巡查检查6次，均未发现问题隐患。

（三）事故性质

经调查认定，**区生态山地体育公园项目场平工程事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任划分和处理建议

（一）对事故单位处理建议

1.****石厂。安全生产主体责任不落实，无建筑业资质承接场平工程项目施工，管理人员配备不齐，隐患排查治理工作流于形式，未及时消除事故隐患，未制定施工方案，导致发生事故，对事故发生负有主要责任。建议依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第（一）项1规定，处99万元的罚款。

2.****集团****公司。与无****砂石厂签订场地平整协议及补充协议，未委托监理单位对**区生态山地体育公园场平项目开展监督管理，****石厂未编制施工方案进行施工、安全管理不到位等失察。对事故发生负有重要责任，建议依据《中华人民**国建筑法》第六十五条2规定，****执法局对其进行处罚。

（二）因在事故中死亡不再追究责任人员

杨 峰 挖掘机操作人员；蔡永华 运输车辆（车牌：贵AB5568）驾驶人员。安全意识淡薄，违规在斜坡底部进行装载作业，造成上方岩体坍塌导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，不再追究责任。

****机关立案查处人员

1.冯 琪 ****外部**经营负责人，本人供述私自雕刻****公章（未备案），私自按****营业执照、建筑业资质模板找他人进行伪造用于与六****公司、**区黔安****公司签订场地平整协议及补充协议，爆破施工合同等。对事故发生负有主要责任，****机关立案调查。

2.龙燕胡 体育公园项目场平工程现场负责人，负责组织体育公园项目场平工程施工，场平现场安全管理，未认真履行职责，未组织从业人员开展安全教育培训，未组织开展应急救援演练，组织施工时未安排安全管理人员现场监督管理，隐患排查治理不到位，07月30日，作业人员发现上方有掉石的事故隐患，龙燕胡仅安排挖机在上方清理，清理后未对事故隐患整改情况进行验收。对事故发生负有主要责任，****机关立案调查。

（四）建议给予行政处罚人员

高如明 ****石厂法人，全面负责体育公园项目场平工程安全生产工作，是体育公园项目场平工程安全生产第一责任人，体育公园项目场平工程管理人员配备不齐、组织机构不健全，未履行主要负责人职责（未建立健全体育公园项目场平工程安全生产责任制、未组织制**全生产教育培训计划、未开展安全生产教育培训工作、未建立风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制、应急预案未经过评审和论证，安全管理规章制度不健全，安全生产投入不足，隐患排查治理不到位）。对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故调查期间积极主动配合，积极开展善后处置工作，事故赔偿及时，主动承担事故救援费用，建议依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第（一）项3规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。

（五）对国家公职人员的处理建议

对在事故调查中发现履职不到位的16名公职人员分别进行党政纪处分。

（六）其他建议

1.****人民政府分管领导****信息化局、自然**局、****改革局、****旅游局、****办事处主要负责人进行集中约谈。

2.建****信息化局、自然**局、****改革局、****旅游局、****办事处、****公司****政府作出书面检查。

七、事故防范措施建议

（一）切实履行企业安全生产主体责任，强化现场安全管理。****石厂要深刻汲取本次事故教训，认真履行企业安全主体责任，安全管理机构人员要认真履职尽责，配备具有资质的人员履行安全管理工作，认真编制施工方案及设计组织施工作业，建立健全各项安全管理规章制度，认真组织教育培训，提升职工安全意识，强化事故隐患排查整治。****公司****公司实施的项目开展专项排查整治，对存在违法违规的项目进行停产（停建）整顿，实现合法生产，严格审核各签约单位的资质证照真伪，完善项目建设相关手续，确保项目建设合法化，强化企业主体责任落实，强化事故隐患排查治理工作，实现隐患整改闭环管理，督促施工单位、监理单位履职尽责。

（二）增强安全生产红线意识，牢固树立安全发展理念。深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，进一步牢固树立安全发展理念，统筹好安全与发展的关系；始终保持高度警醒、警钟长鸣，进一步增强忧患意识、风险意识、红线意识和底线思维；进一步落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，知责明责、履职尽责，切实拧紧安全“责任阀”，牢牢守住“安全线”。

（三）健全部门间信息共享和协调配合工作机制。各部门之间进一步加强信息沟通，各部门推进“放管服”审批改革、对涉及本部门审批事项、申报材料、审批环节审查批准时，做好部门互相衔接、上下衔接、审批事项和环节前后的衔接，项目审批后的跟踪服务，严格实施重大行政决策责任追究制度和责任倒查机制，严防出现监管漏洞和盲区。

（四）切实强化重点行业领域打非治违。坚持把安全生产“打非治违”作为做好当前安全生产工作的重要抓手，聚焦重点领域、重点环节、重点部位，按照**区“打非治违”第二阶段“全面检查、集中打击”的工作要求，****煤矿、建筑施工、交通运输、城镇燃气、非煤矿山、消防、危险化学品和烟花爆竹、民爆物品、旅游等各行业领域安全生产打非治违工作，强化源头治理、专项检查和监管执法，堵塞安全漏洞，前移工作防线，细化落实保障措施，盯死看牢不放心的行业和企业，有效治理各类隐患问题和打击各类非法违法行为，坚决防范和遏制事故发生。

（五）着力推进安全生产专项整治三年行动巩固提升。扎实开展建筑施工领域专项整治，根据建筑施工项目的情况，明确参建各方的主体责任以及相关部门的监管责任，加大各类建设项目立项、审批、许可各环节监督检查。严格落实国务院安委会“安全生产十五条硬措施”和省六十条贯彻意见，认清安全生产面临的严峻复杂形势，树立“把别人的事故当成自己的事故来对待，把过去的事故当成今天的事故来对待”的意识，持续深入开展各行业领域安全隐患排查整治，对查出的问题隐患要严格按要求抓好整改。