为加强我市长期护理保险定点护理机构管理,规范服务行为,根据《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》(浙医保联发〔2022〕6号)等文件精神,我局拟(略)(试行)》,现向社会公开征求意见。如有修改意见或建议,请于2024年3月8日前通过电子邮件(略)
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联系地址:舟山市医疗保障局(舟山市定海区千岛街道翁山路530号15楼)
舟山市医疗保障局
2024年2月28日
《舟山市长期护理保险定点护理机构协议管理办法(试行)》起草说明
一、起草背景
舟山市政府第30次常务会议审议通过《舟山市人民政府办公室关于印发舟山市构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》(舟政办发〔(略)),为贯彻落实实施方案要求,加强长护险定点护理机构管理,规范长护险定点护理机构护理行为,舟山市长期护理保险定点护理机构协议管理办法(试行)》(以下简称《协议管理办法》)。
二、起草过程
2023年1(略),2024(略),并与有关部门进行充分沟通和协商。
三、主要内容和说明
《协议管理办法》共六章二十五条,主要涉及总则、申请条件、申请流程、协议履行、协议变更和解除、附则等。主要包括以(略):
(一)总则
明确长期护理保险定点护理机构定义及市级医保行政部门、县(区)医保行政部门、市级医保经办机构、县(区)医保经办机构各自职能。
(二)申请条件
申请定点护理机构需具备运营时间、经营范围、面积、(略)愿意承担长护险护理服务的机构,可向医保经办机构提出申请,并提供相应材料。
(三)申请流程
1.承担机构护理(略)。原则(略),每年3月、6(略)。机构向辖区医保经办机构提出申请,按要(略),对材料齐全的予以受理,对材料不齐或不符合条件的,一次性书面告知,并要求在(略),机构逾期视作放弃本次申请。进行初步审核、综合评估、公示公告。
2.承担居家护理服务的机构遴选流程。原则上一至二年公开遴选一次。具体遴选办法(略)。
定点护理协议签订前,拟定点护理机构应做好相关准备工作,包括组织业(略)。签约前准备工作应在公告之日起1个月内完成。
(四)协议履行
定点护理机构应根据定点护理协议要求严格执行长护险有关规定。医保经办机构可采取电话回访、网上审核、实地稽核和约谈等方式,开展定点监管工作。每月应拨付给定点护理机构的长护险基金,由经办合作机构预留5%作为服务质量保证金,并根据医保经办机构对定点护理机构年度考核结果进行清算。定点护(略),协议期满前定点护理机构未及时申请续签的,协议到期后自动终止。
(五)协议变更和解除
定点护(略),应自批准变更后的30个日内提交变更申请及有关批准文书,向辖区医保经办机构备案。经评估决定是否继续履行定点护理协议。未按规定备案的,医保经办机构可解除定点护理协议。
定点护理机构存在《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》、《营业执照》等证件任一(略)解除定点护理协议且经医保经办机构同意的;存在法律法规规定的应当解除的其他情形的医保经办机构应解除定点护理协议,并向社会公告。
舟山市长期护理保险定点护理机构协议管理办法(试行)
(征求意见稿)
第一章 总则
第一条 根据《长期护理保险护理服务供给规范》(浙江省地方标准(略))《舟山市人民(略)方案的通知》(舟政办发(略))《关于印发舟山市构建多层次长期护理保障体系实施细则的通知》(舟医保发〔2024〕号)等文件精神,结合(略),制定本办法。
第二条 本办法所称长期护理保险定点护理机构(以下简称定(略))是指在舟山市内依法成立,具有法人资质,能开(略)(以下(略))护理服务,且经评估后与医保经办机构签订《舟山市长期护理保险定点护理机构服务协议》(以下简称(略)),为长期失能人员提供基本生活照料和与其基本生活密切相关的养老、医疗、残疾人托养机构以及其他从事照料护理的法人、其他组织。
第三条 定点护理机构协议管理应坚持总量控制、覆盖海岛、合理布局、公平公正、公开透明、择优(略)
第四条 市级医保行政部门负责全市定点护理机构协议管理的监督指导工作,并根据失能人员规模、长护险基金收支、参保(略)构数量进行动态调整、总量控制、合理规划布局。
各县(区)医保行政部门负(略),监督指导医保经办机构开展辖区内定点护理机构的协议管理工作。
市级医保经办机构负责确定全市定点护理机构,遴选全市承担居家护理服务的机构,承办新城和普朱区域内定点护理机构的协议管理、考核等事务,并对县(区)医保经办机构进行业务指导,可通过公开招标选定经办合作机构,协助参与日常经办管理服务。县(区)医保经办机构按照相关职责,承办辖区内定点护理机构的协议管理、考核等事务。
第二章 申请条件
第五条 申请定点护理机构时可选择承担机构护理服务或居家护理服务,有条件的可申请同时承担两种护理服务。
第六条 选择承担机构护理(略)和组织,应同(略):
(一)遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定。规范经营,在现经营场所正常运营3个月及以上,近一年内(不足一年的自开业以来)未受到相关管理部门的行政处罚;
(二)经营范围应有养老服务或护理机构服务等相关内容,固定业务用房(略),设置合理的长护险服务专区,并有10张及以上护理床位,做到标志明显、基本设施设备齐全;
(三)配备不少于(略),服务能力在50人以上的成立专门管理科室;
(四)应设有内设医疗机构或与医保定点医疗机构开展协议合作,配备与长护险护理服务相适应的医护人员,其中医生和护(略),可提供必要的医疗护理或咨询服务;
(五)长护险服务专区内的护理服务人员与重度失能人员的配比应不低于1:(略)
(六)财务管理、信息系统建设符合长护险结算管理要求,并配备相应的专业技术人员;
(七)经评估符合《舟山市长期护理保险定点护理机构(机构护理)评估表》(附件1)。
第七条 选择承担机构护理服务的各类医疗机构,应同时具备以下条件:
(一)遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定。规范经营,在现经营场所正常运营3个月及以上,近一年内(不足一年的自开业以来)未受到相关管理部门的行政处罚;
(二)原则上应为二级及以下的医保定点医疗机构,配备不少于1名(略),服务能力在50人以上的成立专门管理科室;
(三)设立长护险病区,长护险床位应(略),并设(略)
(四)配备与长护险病区相适应的医护人员、设备设施等,其中医生和护士配备各不少于1名;
(五)长护险病区内的护理服务人员与长护险床位配比应不低于1:(略)
(六)财务管理、信息系统建设符合长护险结算管理要求,并配备相应的(略)
(七)经评估符合《舟山市长期护理保险定点护理机构(机构护理)评估表》(附件1)。
第八条 选择承担居家护理服务的机构应同时具备以下条件。
(一)遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定。规范经营,在现经营场所正常运营1个月及以上,近一年内(不足一年的(略))未受到相关管理部门的行政处罚;
(二)经营范围应有养老服务或护理机构服务等相关内容。有固定的经营场所,业务用房建筑面积不少于80平米,配备固定的服务技能培训场地。在服务区域内有驻点机构,能确保服务区域的居家护理需求全覆盖;
(三)配备不少于1名长护险专职管理人员,服务能力在100人以上的成立专门管理科室;配备护理服务人员不少于15人,且持有效护理员证书;其中在本单位参加社会保险的劳动年龄段护理服务人员不少于5人;
(四)通过自主聘用或与医疗机构开展协议合作,配备相应的医护专业人员,其中医生、护士各不少于1人,能提供医疗护理或咨询服务;
(五)能为护理服务从业人员和居家护理服务对象购买相应的责任保险;
(六)经评估符合《舟山市长期护理保险定点护理机构(居家护理)评估表》(附件2)。
第九条 同时承担机构护理服务和居家护理服务的机构,应同时具备上述第六条、第七条、第八条中相对应的条件。
第十条 申请机构有以下情形之一的,医保经办机构不予受理定点护理机构申请:
(一)因违规被解除定点护理协议未满3年的;
(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;
(三)正在接受相关(略)
(四)由上述情形中负有直接责任的人员担任法定代表人、主要负责人或实际控制人的;
(五)法律法规规定的其他不予受理的情形。
第十一条 符合条件并愿意承担长护险护理服务的机构,可向医保经办机构提出申请,并提供以下材料:
(一)舟山市长期护理保险定点护理机构申请表(附件3);
(二)经自评符合条件的《舟山市长期护理保险定点护理机构(机构护理)评估表》、《舟山市长期护理保险定点护理机构(居家护理)评估表》;
(三)医疗机构提供《医疗机构执业许可证》副本复印件;
(四)非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》的副本复印件,营利性机构提供《营业执照》的副本复印件;
(五)房产证复印件、房屋租赁合同、营业用房平面布局图相关资料(注明面积);
(六)选择承担机构护理服务的,提供设立长护险服务专(略)材料;
(七)提供本机构近一年的财务报表(不足一年的,提供自开业(略))和业务量(含实际开放床位数、服务人次等)。
(八)提供本单位职工人员花名册、有效期内的劳动合同(劳务合同)、身份证复印件,劳动年龄段人员提供本单位社会保险参保证明,医护人员(医生(略))提供执业证书、职称证书、职业技能等级证书复印件;
(九)护理服务质量规范、内部培训制度、监督管理制度、护理收费标准清单、护理服务设备清单、相关承诺函等。
第三章 申请流程
第十二条 医保经办机构按照以下流程确定定点护理机构:
(一)承担机构护理服务的机构申请流程。
1、受理申请。原则(略),每年3月、6月、9月、12月为申请期。符合申请条件的机构按自愿申请原则,向辖区医保(略),按要求提供相关材料。医保经办机(略),材料齐全(略),应一次性书面告知其需要补正的材料,申请单位应在收到材料补正通知后,在告知期限内补正,逾期视作放(略)。
2.初步审核。辖区医保经办机构应通过资料审查、现场核查、函询相关主管部门等方式对申请机构所申报的材料和信息进行审核,出具审核意见,审核通过的报市级医保经办机构。
3.评估确定。市级医保经办机构组织相关人员对辖区医保经办机构审核通过的申请(略)
4.公示公告。拟定点护理机构名单在市级医保行政部门网站上公示5天。公示期满无异议的,确定为拟签订定点护理协议的机构。
市级医保经办机构应于申请(略)方面的原因导致未在规定时限内完成以上工作的,视为自动放弃本次定点护理机构申请。
(二)承担居家护理服务的机构遴选流程。
市级医保行政部门根据全市需要提供居家护理服务的重度失能人员数量及分布情况,动态确定全市承担居家护理服务的机构数量和布局,原则上一至二年公开遴选一次。符合条件的(略)。具体遴选办法另行制定。
第十三条 市级医保经办机构应及时与拟定点护理机构签订定点护理协议。定点(略),拟定点护理机构应做好以下准备工作。
(一)组织(略)。开展长护险政策和业务培训工作,负责人、经办人员、护理服务人员应熟悉长护险政策及相关法律法规。
(二)信息(略)。配备适应长(略),完成与长护险信息系统联调测试,并通过医(略)。
(三)约定协议内容。定点护理协议应明确双方的责任、权利和义务,具体内容由市级医保经办机构根据长护险政策和监管需要确定和调整。签订(略),医保经办机构应将协议内容书面告知拟定点护理机构,双方就(略),方可签订协议。
签约前准备工作应在公告之日起1个月内完成。拟定点护理机构因自身原因未在规定时间内按要求完成签约前准备工作的,该机构本次申请无效,医保经办机构不得与该机构签订协议。
第十四条 市级医保经办机构应将定点护理机构名单向社会公布,并报市级医保行政部门备案。
第四章 协议履行
第十五条 定点护(略),健全(略),规范护理服务行为,加强对长护(略)。
第十六条 定点护理机构(略),不得将长护险基金不予支付的费用纳入结算范围,不得因纳入定点护理机构范围而提高护理服务收费标准,加重参保人员负担。
第十七条 医保经办机构应对辖区内定点护理机构执行长护险政策、履行定点护理协(略)。
第十八条 经审核确定的(略),由经办合作(略),并根据医保经办机构对定点护理机构年度考核结果进行清算。
第十九条 医保经办机构可采取电话回访、网上审核、实地稽核和约谈等方式,开展定点监管工作。开展稽核工作时,可以记录、录音、录像、复制和查扣与稽核工作事项有关的资料,定点护理机构及相关人员应予配合,并应根据需要提供各类相关材料。定点护理机(略),在立案调查及处理期间,医保经办机构可以依据定点护理协议暂停拨付长护险基金。
第二十条 定点护理机构有违反定点护理协议约定情形的,医保经办机构可采取约谈、限期整改、解除协议等处理方式。具体条款内(略)。
第二十一条 定点护理协议期限一般为1年,有效期内有新增约定事项的,通过签订补(略)。协议期满前,双方可根据协议履行情况、长护险实施情况等决定是否续签。协议期满前定点护理机构未及时申请续签的,协议到期后自动终止。
第五章 协议变更和解除
第二十二条 定点护理机构经相关职能部门批准变(略)个日内提交变更申请及有关批准文书,向辖区医保经办机构备案。经评估仍符合定点护理机构基本条件的,定点护理协议继续履行;经评估不再符合定点护理机构基本条件的,解除定点护理协议。未按规定备案的,医保经办机构(略)。
定点护理机构因违规违法被调查、处理期间不得申请变更信息。
第二十三条 定点护理协议解除是指医保经办机构与定点护理机构之间解除定点护理协议,协议(略)。协议解除后发生的护理服务费用,长护险基金不再支付。定点护理机构有以下情形的,医保经办机构应解除定点护理协议,并向社会公告。
(一)定点医疗机构《医疗机构执业许可证》、非营利性机构《事业单位法人证书》或《民办非企业单(略)
(二)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;
(三)协议有效期内被约谈、限期整改,规定时间内未(略)
(四)定点护理机构发生应解除定点护理协议的违约行为的;
(五)定点护理机构主动提出解除定点护理协议且经(略)
(六)法律法规规定的应当解除的其他情形。
第二十四条 定点护理机构违反定点护理协议造成长护险基金损失的,医保经办机构应按规定追回基金损失并作出相应处理;需行政处罚的,应提交医保行政部门处理;涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关。
第六章 附则
第二十五条 本办法自2024年3月1日起施行。国家和省另有规定的,从其规定。
附件:
1、《舟山市长期护理保险定点护理机构(机构护理)评估表》
2、《舟山市长期护理保险定点护理机构(居家护理)评估表》
3、《舟山市长期护理保险定点护理机构申请表》
文件下载链接:舟山市医疗保障局关于征求《舟山市长期护理保险定点护理机构协议管理办法(试行)(征求意见稿)意见建议的公告.docx