****购买第三方专业机构参与医保基金监管飞行检查和智能审核服务

项目成交公告

****购买第三方专业机构参与医保基金监管飞行检查和智能审核服务项目，于2024年03月29日通过“****交易中心-政府采购限额以下项目阳光交易系统”对“****购买第三方专业机构参与医保基金监管飞行检查和智能审核服务项目”进行采购，确定了成交单位。现将结果公示如下：

一、项目编号：****

二、成交时间: 2024年04月01日；

三、采购公告发布日期:2024年03月29日；

四、成交结果：经系统评定，****为****购买第三方专业机构参与医保基金监管飞行检查和智能审核服务项目的成交单位，具体成交内容详见附件：成交供应商报价明细表。

五、采购预算金额：小写:￥480000.00，大写:人民币肆拾捌万元整；

六、成交供应商名称、联系地址、成交金额：

成交供应商名称：****

统一社会信用代码：913********161044F

联系地址:**市**区**东路390-408号全幢2层224室

成交金额：小写:￥468000.00，大写:人民币肆拾陆万捌仟元整。

七、服务期限

本项目涉及2024年1月1日至2024年12月31日，全市医保基金使用时段。“飞检服务”和“智能审核服务”于2025年2月28日前完成全部工作。

八、服务要求

（一）飞检服务

以基金监督检查业务为核心，以切实加强医保基金监管工作，提升医保基金监管工作的科学化、专业化水平为目标，利用自身专业能力和创新信息技术手段建立服务平台，根据****要求开展大数据分析筛查和现场检查服务。

A.服务团队组织架构

成立**市医保基金监管服务项目组，根据工作分工不同，下设监管领导组、专家指导组、服务队伍。

基金检查领导组（监管督查）：由****相关领导担任，负责对基金监管检查工作合规性、合法性、合理性及科学性进行监督。

专家指导组：由医院专家组成员组成，包括临床医学、药学、病案学专家、财会类专家，专家达到副主任医师、药师、技师及以上级别并具有医保检查经验，****公司筛查的疑似问题数据进行核查，提供专家支持。

****服务队伍：****中心、数据中心、技术中心资深成员组成，负责数据提取、数据分析、资料整理提交、整体协调，服务支持等工作。

B.具体服务内容

1.针对**市定点医药机构18家****医疗机构、19家开展住****医疗机构、****卫生院对2024年度医疗保障基金结算数据分上半年和下半年进行两次大数据分析筛查。2024年度1-6月医疗保障基金结算数据分析筛查结果于2024年7****医疗保障局，2024年度7-11月医疗保障基金结算数据分析筛查结果于2024年12****医疗保障局。

2.****医院、****医院、****医院等18家二****医疗机构和19家开展住****医疗机构全部进行现场检查；****医疗机构年度住院达500人次的进行现场检查，****医疗机构进行病历集中审核，有重要疑点的进一步现场检查；****药店和诊所共25家全部进行现场检查（其中：**区5家、**县、**市、**县、**市不少于4家，肃北、阿克塞不少于2家）。

3.现场检查和病历抽审主要内容包括：医保法律法规**策执行情况、医保病人住院管理情况、医保收费管理情况、信息系统运行情况、三大目录管理情况、特殊疾病门诊购药管理情况、普通门诊刷卡购药情况、医疗纠纷赔偿与医保关系、****医疗机构 DIP 支付后存在违法违规问题的检查。要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，深化大数据筛查分析和监管应用。其中病历抽审数量按以下标准完成：****医疗机构抽审不低于300份/家，****医疗机构抽审不低于200份/家，****医疗机构抽审不低于50份/家，民营医疗机构抽审不低于100份/家。

4.现场检查的同时开展医保基金使用违法违规问题和DIP付费改革下医保基金监管工作等内容的集中培训。同时，完成陈述申辩和定性定量等复审工作，完成飞行检查与智能监管子系统重合违规数据筛查剔除工作。检查工作结束后，完成飞行检查整体工作报告和DIP付费改革下医保基金监管的工作建议。

5.协助抽查和指导各县（市、区）医保经办工作质量，对经办机构内审制度、基金稽核制度、履约检查情况、相关医保待遇办理及医保费用的支付、缴费、参保等方面进行综合检查。

6.通过数据分析和专家参与协助查处协议期内投诉举报问题线索。

C.基金监管飞行检查服务方式

1.基础数据服务

应用相关技术手段提高医疗基础数据质量，完成定点医药机构就诊明细数据的提取及标准化工作，以使定点医药机构上传的数据明细度和维度能达到全面监管的要求。

2.基金监管大数据分析服务（上半年，下半年）

全面提取2024年度定点医药机构基础数据分上半年和下半年两次开展医保审核大数据分析工作，从医学药学的维度，对医保大数据进行全面深入的分析和挖掘。对医保基金的使用中出现的不规范情况进行数据挖掘和宏观及微观的数据分析。帮助医保基金管理者全面、深入地了解医保基金管理现状，并能够为医保管理政策制定者提供政策调整的数据依据。

3.现场核查服务

根据大数据分析结果及基础数据质量，****医保局****医院本次检查方向及检查内容。总体服务包括确定审核规则、医学专家团队组建、现场监管检查、汇总检查结果等环节。****保障局打击欺诈骗保飞行检查工作需求，****医保局要求进行组织和分工，****保障局开展**市医疗保障基金使用情况现场检查工作。

4.疑点问题专家论证服务

当与定点医药机构之间出现涉及违规单据的临床争议，经过多次沟通反馈，双方无法达成一致意见的，可在医保局的协助下发起专家评审，最终形成确认金额。

5.核查分析报告及检查资料整理服务

根据检查结果对检查当中发现的问题，需要留存底稿证据，并要求当事人及单位负责人按照执法文书要求在相关执法文书上签字认可。对证据充分的问题，分类汇总结果金额。对于检查范围受限或者其他被检查单位不配合的原因，造成无法得到确切金额的检查事项，属于检查结果的保留意见，要详细描述情形，并评价其可能产生的影响。检查结束后，****医保局要求撰写检查报告。检查报告的内容包括：检查过程、发现问题、相关证据、检查结论和处理建议等。检查组一般应当在检查结束后5个工作日内将检查报告、检查记录、相关证据材料等报送组织实****保障部门。

D.基金监管飞行检查服务人员要求

1.配以不少于 4名副高级及以上的医药卫生专业人员、2名信息专业人员、1名资料整理人员、1名协调人员等专业人员，组成第三方服务团队。

2.医药卫生专业人员要具有医学、药学、护理学等医学类副高级及以上专业技术职称，需提供相关职称证书复印件并加盖投标人公章。

3.信息技术人员要具备下列条件：

（1）具备丰富的信息技术工作经验及完善信息技术技能，熟悉各类医**点机构系统，可熟练操作Oracle、DB2、MySQL、SQLServer 等数据库。

（2）具备大数据分析工作能力。

（3）熟悉各类医**点机构医保工作流程及**省及**市的医保政策。

（4）具备医保基金飞行检查或医保基金第三方监管服务经验。

（5）道德良好，近3年来在工作中未受到有关部门的处理处罚。

（二）智能审核服务

A.完善审核规则

5月底前完成本地化规则库的优化配置工作。一是在全面应用国家、省级规则库的基础上，将历年国家、省市飞行检查、日常稽核形成的负面清单嵌入规则库，进一步完善本地规则库，使规则设置更加精准、科学、合理。二是不断完善知识库内容，拓宽知识库的应用范围，保持其在行业内的权威性和专业性，并努力将其推行成为行业标准。三是收集各地医保智能审核工作动态，根据**省和**市的实际情况与管理要求，持续完善现有审核规则的内涵细目。四是探索新的审核规则。通过数据挖掘，针对发现重点问题开展研究，制定解决方案，将其成果形成数字化、逻辑化的电子规范，应用到医保智能审核等工作中，并在应用中根据客观实际情况不断完善。五是加强对国家医保政策的研究、关注各地医保管理的实际动态，研发新的审核规则。

B.全流程提供智能监管子系统应用技术培训指导

积极开展以岗培训，对医保政策、智能监管子系统操作、两定机构违规问题的审核和确认等内容，进行定期或不定期培训。审核工作开展之初和年中，对市本级及各县（市、区）医****医疗机构工作人员智能监管子系统操作、违规问题相关规则设置及专业知识解读，开展两次现场培训（县市区巡回覆盖），并实时答疑解惑，处理、指导系统操作相关问题，解决堵点，确****医疗机构审核工作人员能够熟练使用医疗保障监管系统。****医疗机构违规问题开展相关规则政策及专业知识解读，先培训，再进入审核流程，提升医保经办机构医保基金智能监管效能。

C.全覆盖进行医保基金智能审核服务

****保障局信息平台的医保基金监管子系统，配备具有副高以上专业技术职称的医学、药学、护理学、信息类等相关专业人员，并熟练掌握医保相关政策，****医疗机构2024年1月1日至12月31日智能监管子系统审核业务，包含初审->反馈->申诉->复审等审核流程，同时，对医保经办机构工作人员以岗代训，使其能够熟练掌握审核全流程。按照相关文件要求，****医疗机构发生的医疗费用和明细进行全方位100%筛查，对筛查数据逐一进行人工****医疗机构，按月审核按月拒付，并于审核完成5个工作日内形成书面报告提交医保经办机构。

D.申诉（合议）评审服务

聘请权威的医保、医疗、药学、信息专家，****中心）沟通申诉（合议）评审原则，通过系统线上证据、申诉理由、申诉附件上传、现场核查病历等方式，评判申诉（合议）是否通过，填写理由，****医疗机构，完成全审核流程并提供专家咨询服务和专家论证服务。当与定点医药机构之间出现涉及违规单据的临床争议，经过多次沟通反馈，双方无法达成一致意见的，可在医保局的协助下发起专家评审，选派相****医疗机构面对面进行陈述申辩，最终形成确认金额。

E.推动事前提醒功能应用

推动事前提醒功能应用。****医疗机构对接智能监管子系统，在系统中嵌入规则，开展事前提醒，****医疗机构完成事前提醒接口改造工作及应用。在患者就医登记、医师开医嘱（处方）时，发生违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药，不合理收费行为时实时提醒。二是通过事后审核违规分析，梳理明确的违规项目和违规内容，并将相关审核规则完善到事前、事中接口中。通过事前提醒，告知医疗服务提供者，及时预警不合规的医疗服务行为，从而使事前提醒功能得到充分应用，使同类问题在事前环节实现预警、提示，防止重复发生。事前提醒功能应用在7****医疗机构全覆盖，并实时常态化动态更新维护。

F.做好大数据分析服务

按月加载数据，按月完成全流程审核服务工作，并于审核完成5个工作日内形成工作报告。定期开展医保审核大数据分析工作，从医学药学的维度，对医保大数据进行全面深入的分析和挖掘。帮助医保基金管理者全面、深入地了解医保基金管理现状，并能够为医保管理政策制定者提供政策调整的数据依据，数据统计分为季度分析报告、定点医疗机构专项分析报告和临床医学专项分析报告。

1.季度分析。****医疗机构类别、区域、规则、金额等进行分类统计，****中心工作以及系统运行的情况进行描述，系统在技术及核查规则设置方面的调整，****医疗机构类别、区域、规则、金额等统计分类进行数据分析，****中心工作存在的问题及意见，并提出下一阶段的工作计划。

2.定点医疗机构专项分析。****医疗机构每季度的基本医疗保险基金使用情况数据，****医疗机构类别分类统计住院总费用、统筹支付金额、人次均住院费用、人次均统筹支付金额、平均住院天数、同期增长率、药品、检查检验、个人自负费用占医疗总费用的比例、纯自费占比等数据，形成分析报告。

3.临床医学专项分析。****医疗机构临床可疑违规情况项目数据，根据数据分类形成数据分析报告，报告的内容包括违反临床相关规则的可疑违规明细数量、统计区间内可疑违规项目的数据分析、可疑违规具体项目的适用****医疗机构可疑违规使用的部分病例情况进行临床医学专项分析。定点医疗机构根据分析报告情况进行自查及整改，并向中心提交书面反馈意见。

根据审核数据结果，通过智能审核和大数据分析，提供数据挖掘、统计分析和决策支持服务，准确反映医疗保险基金运行情况、提出合理化建议；每季度出具一次医保智能审核分析报告，每年出具一次整年度医保智能审核分析报告。

G.内控及评价服务

按照国家、省医保局要求，建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，对全市各级医保经办部门（各****医疗机构）开展基金监管行为规范，基金监管工作效率等方面的分析工作，并最终对全市各级医保经办部门的基金监管能力、同级别医保经办机构监管工作进行综合评价，建立健全基金监管的内控机制。

H.服务团队保障

成立**市医保基金智能审核服务组，明确服务经理和服务人员，且保持项目服务团队及人员相对固定。服务组组成人员疑似问题数据核查要具有医保审核经验临床医学、药学、病案学专家、财会类专家，专家达到副主任医师、药师、技师及以上级别。系统信息审核操作人员要具备丰富的信息技术工作经验及完善的信息技术技能，要熟悉**市的医保政策，熟练掌握智能监管审核子系统全流程操作业务。

九、付款方式

项目合同签订时另行约定，按照合同约定方式进行付款。

十、项目联系人姓名、电话及地址：

采 购 人：****

地 址：**市**区新****东路5号

联系人：任风燕

电 话：0937-****955

代理机构：****

地址:**省**市**区阳关路22号紫瑞苑附属2-1-2号

联 系 人：李英文

电 话：186****7606

附件：成交人投标报价明细表

2024年04月01日