各药品生产、供应商：
根据临床用药申请，结合《****医疗机构药事管理 促进合理用药的意见》、《****药品采购管理制度》等有关规定，按照公开、公平、择优原则和集体决策、程序公开、阳光采购要求，特对各临床科室提交的用药申请（见附件1）公开征集采购信息，请有意向的药品生产、供应商按提交资料清单和相关要求提交资料。
提交资料：
药品报价单（附件2）
申报药品的生产企业委托配送授权书
申报单位（生产/经营企业）资质证件
廉洁承诺书（附件3）
申报药品注册证件及其他相关资料
中药饮片需提供样品
二、相关要求:
1.提交药品为 **省药品和医用耗材招采管理系统 挂网品种，符合 两票制 有关规定，并提供国家医保编码。
2.优先选择申报国家基药、带量采购药品、国家医保谈判药品。
3.生产厂家出具的 委托配送授权书 ，需注明药品名称、规格、生产厂家、****公司等详细信息，并加盖鲜章。
4.申报药品价格不得高于挂网价格，无挂网参考价的应提供省****医院的该品种供货单据，以确保我院****医院。
5.同一通用名称、规格、生产厂家的药品，有两家及以上委托配送企业的药品申报资料视为无效资料。
6.所有资料须真实、准确、规范填写，按提交资料要求顺序排列、装订，并加盖单位鲜章，注明联系人及联系方式，密封递交。资料提交不完整的视为无效资料。
7.各药品生产（经营）企业不得直接与临床科室及医生联系，否则将取消该品种的申报资格。
8.本次征集的药品采购信息，仅****委员会进行讨论的依据，不代表一定会按此进行采购，****委员会讨论结果为准。
9.申报资料报送时间：2024年5月31日至6月7日（上午8:00-12:00，下午14:30-17:30），资料收集地点：****办公室，白老师（0835-****520）。
10.本****医院药事****委员会。
****
2024年5月31日
附件1：临床用药申请信息表
| 药品名称 | 规格 | 药品名称 | 规格 |
| 肾炎康复片 | 0.48g*90 | 盐酸氮斯汀鼻喷雾剂 | 10ml:10mg |
| 注射用绒促性素 | 2000单位 | 巴曲酶注射液 | 0.5ml:5BU |
| 五苓片 | 0.35*18 | 盐酸羟甲唑啉喷雾剂 | 10ml:5mg(20ml/瓶) |
| 奥卡**片 | 0.3g*30 | 呋麻滴鼻液 | 10ml |
| 氯氮平片 | 25mg*100 | 黄芪颗粒 | 4g*24袋 |
| 盐酸苯海索片 | 2mg*100 | 苍耳子鼻炎滴丸 | 43mg*6 |
| 异烟肼注射液 | 50mg/100mg | 地屈孕酮 | 10mg*20 |
| 匹维溴铵片 | 50mg*30 | 复方氯己定含漱液 | 200-300ml |
| 复合磷酸氢钾注射液 | 2ml | 吸附破伤风疫苗 | 0.5ml |
| 鼻窦炎口服液 | 10ml*10支 | 盐酸米多君片 | 2.5mg*20 |
| 乙酰唑胺片 | 0.25g*10 | 巴氯芬片 | 10mg*10 |
| 复方聚乙二醇电解质散(Ⅰ) | A包:氯化钾0.74g,碳酸氢钠1.68g;B包:氯化钠1.46g,硫酸钠5.68g;C包:聚乙二醇4000 60g | 卡左双多巴缓释片（息宁） | 50mg:200mg*30 |
| 盐酸多奈哌齐片 | 5mg*14 | 注射用阿替普酶 | 20mg |
| 氟哌噻吨美利曲辛片 | 0.5mg:10mg*21 | 注射用重组人白介素-11 | 1200万u |
| 盐酸美金刚片 | 10mg*28 | 卡铂注射剂 | 10ml:100mg |
| 注射用重组人脑利钠肽 | 0.5mg/500u | 马栗种子提取物片 | 0.4g*20 |
| 酮洛芬凝胶贴膏 | 5 贴(14 10cm) | 聚多卡醇注射液 | 2ml：20mg |
| 非奈利酮 | 10mg*14 | 酒石酸溴莫尼定滴眼液 | 5ml:10mg |
| 茚达格莫吸入粉雾剂（Ⅱ） | 150 g*30 | 盐酸卡替洛尔滴眼液 | 5ml/100mg |
| 拉考沙胺注射液 | 20ml:0.2g | 氧氟沙星眼膏 | 3.5g/10.5mg |
| 碳酸氢钠林格注射液 | 500ml | 注射用A型肉毒毒素 | 100u |
| 昂丹司琼口溶膜 | 8m*6片/盒 | 注射用A型肉毒毒素 | 100u |
| 环孢素滴眼液(Ⅱ) | 0.4ml:0.2mg(0.05%) | （中药）川贝母粉 | g |
| 注射用硫酸艾沙康唑 | 200mg | （中药）炮山甲粉 | g |
| 注射用甲磺酸萘莫司他 | 50mg | （中药）紫河车粉 | g |
| 注射用苯磺酸瑞马唑仑 | 25mg | （中药）甜叶菊 | kg |
附件2：药品报价单
| 国家医保编码 | 药品名称 | 规格 | 单位 | 生产厂家 | 单价 | 价格区间 | 基药 | 医保 | 采购类别 | 配送公司 |
| 申报单位（盖章）： 联系人： 联系方式： 年 月 日 备注：采购类别（指国谈药品、价格联动、集采药品等）、价格区间（指红区、黄区、绿区）。 | ||||||||||
附件3：
廉洁承诺书
为进一步规范医药购销行为，有效防范商业贿赂，营造公平交易，诚实守信的购销环境，我公司与****业务往来活动中，郑重承诺：
一、严格遵守《药品管理法》、药品集中招标采购等有关规定，主动接受、配合有关部门的监督检查，规范销售行为，做到廉洁自律。
二、在业务活动中，****医院、个人回扣，不向医院相关人员馈赠礼品、有价证券、现金、购物卡等；在工作****医院相关人员洽谈业务，不进入临床科室向医务人员进行任何形式的促销活动；****医院领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈、送礼。
三、在销售活动中，自觉遵守有关法律、法规，严格执行合同条款，不以次充好、降低药品质量，不销售假劣药品，不挂靠经营，不超范围经营，做到诚信经营，保证及时供应。
四、如遇医院相关工作人员（含配偶、子女）向我方暗示或索要钱、物、礼品等，我方应予拒绝，并如实向相关纪检部门反映。
五、不以任何途径和方式，向医院索要药品使用情况统计信息，不以学术活动名义提供学术费、旅游、购物等。
六、我公司如违反以上任一条款，自愿终止所有业务往来及购销合同，并接受有关部门的处理。
承诺单位（盖章）： 法定代表人（或授权人）：
年 月 日
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