1、建设项目基本信息企业基本信息建设项目基本信息 2、工程变动信息项目性质规模生产工艺环保设施或环保措施其他3、污染物排放量 污染物 现有工程（已建成的） 本工程（本期建设的） 总体工程 总体工程（现有工程+本工程） 排放方式 实际排放量 实际排放量 许可排放量 “以新带老”削减量 区域平衡替代本工程削减量 实际排放总量 排放增减量 废水 水量 （万吨/年） COD（吨/年） 氨氮（吨/年） 总磷（吨/年） 总氮（吨/年） 废气 气量 （万立方米/年） 二氧化硫（吨/年） 氮氧化物（吨/年） 颗粒物（吨/年） 挥发性有机物（吨/年）

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4、环境保护设施落实情况表1 水污染治理设施表2 大气污染治理设施表3 噪声治理设施表4 地下水污染治理设施表5 固废治理设施表6 生态保护设施表7 风险设施5、环境保护对策措施落实情况依托工程环保搬迁区域削减生态恢复、补偿或管理功能置换其他6、工程建设对项目周边环境的影响7、验收结论 序号 根据《建设项目竣工环境保护验收暂行办法》有关规定，请核实该项目是否存在下列情形：

1	未按环境影响报告书（表）及其审批部门审批决定要求建设或落实环境保护设施，或者环境保护设施未能与主体工程同时投产使用
2	污染物排放不符合国家和地方相关标准、环境影响报告书（表）及其审批部门审批决定或者主要污染物总量指标控制要求
3	环境影响报告书（表）经批准后，该建设项目的性质、规模、地点、采用的生产工艺或者防治污染、防止生态破坏的措施发生重大变动，建设单位未重新报批环境影响报告书（表）或环境影响报告书（表）未经批准
4	建设过程中造成重大环境污染未治理完成，或者造成重大生态破坏未恢复
5	纳入排污许可管理的建设项目，无证排污或不按证排污
6	分期建设、分期投入生产或者使用的建设项目，其环境保护设施防治环境污染和生态破坏的能力不能满足主体工程需要
7	建设单位因该建设项目违反国家和地方环境保护法律法规受到处罚，被责令改正，尚未改正完成
8	验收报告的基础资料数据明显不实，内容存在重大缺项、遗漏，或者验收结论不明确、不合理
9	其他环境保护法律法规规章等规定不得通过环境保护验收
	不存在上述情况
验收结论	合格