2024年3月17日9时20分,在****村委会博生村东侧入村主干道50米处,排污管道施工作业现场,1名工人在沟槽底部整平泥土时,因为槽壁坍塌,被泥土填埋,经抢救无效死亡。
为尽快查明事故原因,明确事故性质,分清事故责任,依据《中华人民**国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)等有关法律法规,****政府成立了**长流****“3﹒17”一般坍塌事故调查组(以下简称:“3﹒17”事故调查组),对该起事故进行了调查。“3﹒17”事****管理局牵头,****分局、****执法局**分局、区住建局、区总工会、****政府相关人员组成,****纪委监委、****检察院、****管理局聘用法律顾问参加事故调查。“3﹒17”事故调查组按照“四不放过”和坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位、责任人的处理意见和事故防范措施及整改建议。
一、事故基本情况
(一)事故工程项目基本情况
该工程名称为2019年**市**区农村生活污水治理项目(二期)-四标段(长流镇),项目合同金额为:人民币(大写)贰亿零贰佰柒拾万零叁仟叁佰玖拾肆元肆角肆分(¥****003394.44元);业主单位:****;甲方(发包方):**永卓****公司;乙方(承包方):****;合同签订时间为:2020年3月11日;开工日期:2020年4月13日,计划工期:240日历天;工程内容:**市**区辖区长流镇内31个自然村,污水处理总量2471.01m3/d,建设85****处理站与507套分散处理设备,设计**污水支管104132米,**户内管道301724米(含接户管、收集管、压力管道),**污水检查井4486座,污水收集槽10901座,**结合井2924座,**化粪池2924座,改造化粪池7977座,卫生间改造2924间,**人工湿地85座等(最终以概算批复为准)。工程承包范围:施工总承包(具体内容以工程量清单及施工图纸为准)。该工程2021年4月20日取得**市****建设局秀住建函〔2021〕247号施工备案复函。
(二)涉及相关单位基本情况
1.承包方:****;法人代表:张*,统一社会信用代码:9144********88028N;注册资本:20000万人民币,注册地址:**市**区深南路****;成立日期:2000年4月11日。持有中华人民****建设部颁发的建筑业企业资质证书;编号:D****29445,资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级;市公用工程施工总承包壹级;钢结构工程专业承包壹级。有效期:2017年3月2日至2021年2月01日;持有中华人民****建设部颁发的建筑业企业资质证书;编号:D****29445,资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级;市公用工程施工总承包壹级;钢结构工程专业承包壹级。有效期:2023年12月22日至2028年12月22日;持有****建设厅颁发的安全生产许可证;编号:(粤)JZ安许可证字[2020]020915延;许可范围:建筑施工;有效期:2020年3月24日至2023年3月24日。持有****建设厅颁发的安全生产许可证;编号:(粤)JZ安许可证字[2023]004776;许可范围:建筑施工;有效期:2023年3月24日至2023年3月24日是。书有效期:2017年3月14日至2026年3月14日;****建设局颁发的建筑业企业资质证书,证书编号:D****05419;资质等级:电力工程施工总承包三级;水利水电工程施工总承包三级;建筑幕墙工程专业承包二级;环保工程专业承包二级。有效期:2023年12月11日至2028年12月11日。
2.代建单位:**永卓****公司,法定代表人:熊*;统一社会信用代码:9146********6XL09Y;注册资本:贰佰万圆整;经营范围:从事各类供水、污水、生态环保工程项目的施工运营管理、技术咨询与服务及相关领域的投融资业务;注册地址:**省**市**区海府路****;成立日期:2018年11月5日;营业期限:2018年11月5日至2048年11月4日。
3.监理单位:******公司,法定代表人:戴*国;统一社会信用代码:9143********281949;注册资本:肆仟零壹拾万元整;经营范围:许可项目:建设工程监理:水利工程建设监理等,注册地址:****开发区螺丝塘路****;成立日期:2002年8月23日;营业期限:2002年8月23日至2052年8月22日。
4.劳务单位:******公司;法定代表人:张*;统一社会信用代码:9141********8RYP24;注册资本:壹仟万圆整;经营范围:许可项目:建筑劳务分包;注册地址:**省**市**区东**镇马店村****;成立日期:2022年11月25日;登记日期:2024年3月11日。
(三)事故涉及相关人员基本情况
1.李*海(死者),男,53岁,身份证号码:1302*********8034,******公司沟槽开挖劳务班人员;户籍地址:**省**市**区东**镇马店村**。
2.王*妮,女,39岁,身份证号码:1427*********1822,****项目经理,任职时间:2021年11月3日,联系地址:**市**区**路43****广场****。
3.林*彬,男,32岁,身份证号码:4405*********76958,****施工员(现场管理人员),任职时间:2023年10月23日,联系地址:**市**区长流镇永桂村****。
4.张*君,男,61岁,身份证号码:6401*********01275,******公司项目总监,任职时间:2024年3月4日,联系地址:**省**市**区海彤路20号****。
(四)事故人员伤亡及直接经济损失情况
该起事故造成1人死亡,直接经济损失为143万元(善后赔偿金额)。
二、事故经过及应急救援情况
2024年3月17日7时许,在****村委会博生村东侧入村主干道50米处,****施工员林*彬正组织排污管道施工,沟槽开挖采用机械与人工配合方式,挖掘机司机吴*湟先用挖掘机在路面挖出一条宽1米、深2米,长约20米的沟槽后,便停止开挖休息。9时20分许,**信****公司劳务人员李*海进入沟槽底部整平泥土,因天气太热,李*海并未佩戴安全帽。此时,有一辆货车从沟边经过,在沟边的林*彬发现沟槽壁有泥土掉落,向沟槽中的李*海叫喊,立即撤出沟槽底部,李*海在撤离过程中,头部被沟槽壁掉落的泥块砸中,身体被左前方沟槽壁坍塌泥土掩埋至胸口以下部位,现场其他人员用铲挖、手刨等方式将伤者从泥土中救出后,由到达现场的120医务人员开展初步抢救后送往****医院进行下一步救治,后因颅脑损伤伴颅底骨折伤及多脏器损伤等,伤者于13时38分被宣布医学死亡。
事故发生后,现场人员及时拨打120求助并将伤者从坍塌部位救出,并向企业主要负责人报告,接到事故报告后,政府相关部门工作人员赶到现场,要求相关企业停止施工,认真开展安全隐患排查工作,安排专人与死者家属对接,做好事故善后事宜。应急处置程序符合要求。
三、事故原因及性质
(一)事故原因
1.直接原因
经调查认定,事故的直接原因为:沟槽边坡未按照设计文件要求及地勘报告建议进行放坡施工,事故段边坡放坡不足且未采取有效支护措施,致使发生沟槽壁坍塌。违反了《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008第4.1.6条。
2.间接原因
(1)施工单位编制的专项方案缺乏针对性。沟槽开挖施工方案与现地作业条件不符,施工单位未采取可靠的安全措施。
(2)监理单位未能正确履行监理工作职责,督促检查不力,对施工单位未按设计要求施工的问题失察,未能及时阻止开挖作业过程中的放坡不足问题。
(二)事故性质
经“3﹒17”事故调查组调查认定,**长流****“3﹒17”一般坍塌事故是一起因施工单位未按照设计规范施工,监理单位监理工作失职而引起的一起一般生产安全责任事故。
四、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议
1.李***全意识淡薄,在协助沟槽开挖作业过程中,对本人的作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施认识不足,作业时未佩戴安全帽,在撤离过程中被坍塌泥土击伤头部、掩埋身体,造成伤重死亡,对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡,建议不再追究其责任。
2.王*妮,****项目经理,是项目安全管理工作的第一责任人,对施工现场管理不到位,督促、检查事故项目施工不力,未按专项方案及设计要求组织施工;对事故段土质安全风险辨识不足,隐患排查整治不力,未对边坡采取有效支护措施;其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项、第(六)项的规定,对事故发生负有管理责任,****住建局依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条的规定暂停或者吊销其与安全生产有关的资格;建****执法局**分局依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》****管理部14部)第二十条第一款规定,对其处以上年年收入百分之三十的罚款。
3.林*彬,****施工员(兼现场管理人员),在实施沟槽开挖作业过程中,未按沟槽开挖施工方案施工;未按施工方案中的安全施工措施落实安全事项;未督促作业现场作业人员佩戴劳保用品;其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项、第(六)项的规定,对事故发生负有管理责任,****住建局依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条的规定暂停或者吊销其与安全生产有关的资格;建****执法局**分局依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》****管理部14部)第二十条第一款规定,对其处以上年年收入百分之二十的罚款。
4.张*君,******公司项目总监,未履行监理工作职责,未能纠正施工单位未按专项方案及设计要求组织施工的行为;施工监理工作不到位,在沟槽过程中,未发现并纠正边坡放坡不足的问题;其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项、第(六)项的规定,对事故发生负有管理责任,****住建局依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条的规定暂停或者吊销其与安全生产有关的资格;建****执法局**分局依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条规定、《生产安全事故罚款处罚规定》****管理部14部)第二十条第一款规定,对其处以上年年收入百分之三十的罚款。
5.****作为施工单位,编制的沟槽开挖施工方案缺乏针对性,设计文件与地勘实际情况不符;施工管理不到位,未按设计要求对沟槽边坡放坡施工,对事故段土质安全风险辨识不足,未对边坡采取有效支护措施,及时发现并消除事故隐患;未督促作业人员佩戴劳保用品;该行为违反《中华人民**国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十六条第一款规定,对事故发生负有责任,建****执法局**分局依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一款、《生产安全事故罚款处罚规定》****管理部14部)第十四条第二款规定,对其处以五十万的罚款。
6.******公司作为监理单位,履行监理职责不到位,对施工单位未按设计要求施工的问题失察;未就边坡放坡不足、直壁开挖未做支护等下达监理指令;督促施工单位落实隐患排查工作不力,该行为违反《中华人民**国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十六条第一款规定,对事故发生负有责任,建****执法局**分局依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一款、《生产安全事故罚款处罚规定》****管理部14部)第十四条第二款规定,对其处以五十万的罚款。
7.其他处理建议:由********人民政府作出书面检讨;****住建局联合****约谈**永卓****公司法人代表熊斌。
五、整改和防范措施建议
1.****作为建筑施工承包单位,要加强对承包工程的安全管理工作,落实企业安全主体责任,配备相应的安全生产管理机构和人员,加强对作业现场的管理和监督,严格按照专项施工方案组织施工,督促从业人员正确使用劳动防护用品,强化从业人员安全意识教育培训,确保项目安全施工。公司要修正和完善本单位的生产安全事故应急预案,加强应急演练工作次数,确保应急工作到位和有效。
2.******公司要加强对专项方案审查工作,结合地勘实际情况,确保施工作业与方案的合理性。对施工单位无视建设施工安全法律法规和标准规范的行为及时下达整改指令,阻止违法施工,要针对监理工作的特点,制定相应的监理工作计划,对危险性较大的专项施工实施旁站监理,防止施工现场组织管理不严,风险隐患排查不认真、不扎实,各环节各岗位敷衍应付、层层失责失守。
3.******公司作为劳务作业单位,要建立健全本单位各项安全生产管理制度,特别是安全生产教育培训制度,全面落实全员安全生产责任制,切实增强作业人员安全防范意识,并督促施工人员遵守施工作业安全操作规程,正确佩戴劳动保护用品,防止类似事故的发生。
4.**永卓****公司作为代建单位,要加强对各参建方的履约管理,科学合理确定并及时保障工程质量安全所需的费用,严格督促施工单位完善安全管理体系,配齐安全管理人员,强化从业人员安全意识教育培训,切实履行法**全管理职责。
5.****作为业主单位,要认真履行业主管理责任,发挥行业监管职能,督促建设项目参与方落实企业安全主体责任,确保建设项目顺利实施。
“3﹒17”一般坍塌事故调查组成员签名:
**长流****
“3﹒17”一般坍塌事故调查组
(区安委办代章)
2024年7月12日