2024年5月8日8时40分许，****光伏施工项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约219.29万元。

事故发生后，******开发区管理委员会（以下简称 ****管委会 ）分管安全生产、应急****管理局等部门相关人员第一时间赶赴现场，指导应急处置救援工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《****政府关于****区管委会对辖区一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔2020〕9号）等文件授权，****管委会成立了****发展局、****管理局、应急管理局、**分局、工会等有关部门派员组成的**** 5﹒8 一般高处坠落事故调查组（以下简称 事故调查组 ），并邀请钒钛高新区纪检监察组派员参加，全面开展事故调查处理工作。同时聘请有关专家参与事故调查。

事故调查组按照 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，经过现场勘查、查阅资料、调查取证、询问相关人员、综合分析等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了此次事故的性质，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

5月8日7时30分许，在 ******公司1987.2kWp分布式光伏项目 （以下简称 该事故项目 ）施工现场的**彬****公司（以下简称 ****公司 ）安全员杨XX组织当班作业人员召开班前会，对当班作业人员进行安全提醒。7时40分许，当班作业人员整理佩戴安全防护用品，****公司负责人李XX、现场安全员杨XX安排当天工作内容，****公司现场带班班长王XX带领工人韦X桔（死者）、韦X明到光伏项目施工现场的回转窑车间顶棚彩钢瓦屋面进行水槽安装作业。

8时40分许，王XX、韦X明和韦X桔在回转窑车间顶棚彩钢瓦屋面进行水槽安装作业，韦X桔在去拿水槽途中，为了方便活动将安全带卡扣取掉，踩穿旧彩钢瓦坠落至一楼地面。王XX和韦X明听到有人呼喊 有人掉下来了 ，转身寻找韦X桔，两人在回转窑车间顶棚彩钢瓦屋面没有见到韦X桔，便迅速赶往地面。王XX和韦X明到达地面看到韦X桔面部朝下趴在地面，鼻子和口里有鲜血流出，韦X明便上前抱住韦X桔头部大声呼喊求救，****公司负责人李XX此时也赶到现场，拨打120急救告知具体位置和情况。

9时20分许，120救护车到达事故现场，医务人员对韦X桔进行检查后，由李XX跟随救护车将韦X桔送往攀****医院进行抢救。10时53分，攀****医院宣布韦X桔经抢救无效死亡。

（二）事故信息接报及响应情况

5月8日9时许，****接到******公司（以下简称 泓兵公司 ）分管安全工作副总经理唐XX事故信息报告，****立刻派出人员到事故现场开展应急处置工作，****管委会上报事故信息。9时30分许，****管委会分管安全生产和应急管理负责人、应急管理局等相关人员到达事故现场，对事故现场情况进行了解和查看，督促企业组织开展现场保护，开展相关资料收集等处置工作。10时42分，********管理局指挥中心进行了事故情况初报。

（三）事故现场应急处置情况

5月8日8时40分许，****公司安全员杨XX赶到事故现场了解事故具体情况，要求现场立即停工并对事故现场进行保护。****公司负责人李XX跟随救护车到攀****医院配合进行伤者抢救工作；****管委会接到事故报告后，****管委会主要领导第一时间作出工作安排，要求全力救治受伤人员，妥善做好家属安抚、善后等工作，查明事故原因，依法严肃追究责任。

（四）医疗救治和善后情况

韦X桔在攀****医院进行抢救，医院进行了积极治疗，于2024年5月8日10时53分抢救无效宣告死亡。****管委会督促涉事企业积极开展死者家属善后、安抚等工作，****公司于5月11日与韦X桔家属协商签订工伤一次性赔偿协议，未发生社会不稳定情况。

二、基本情况

（一）事故发生工程概况

该事故项目建设单位是****（以下简称 凌跃公司 ），施****门市****公司（以下简称 丰大公司 ），建筑劳****公司。该事故项目总投资玖佰万元，建设地点位于******公司，于2022年11月22日在******开发区****发展局备案。

（二）事故发生相关单位概况

1.施工总承包单位：丰大公司，统一社会信用代码为913********48878XP，法定代表人韩XX。建筑业企业资质证书编号：D****55851，资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包叁级；城市及道路照明工程专业承包参级；输变电工程专业承包参级；施工劳务不分等级；安全生产许可证编号：（闽）****，有效期至2026年6月20日；中华人民**国承装(修、试)电力设施许可证编号：4-5-00173-2010（1/2），有效期至：2028年6月20日。

2.建筑劳务分包单位：****公司，统一社会信用代码为****1400MADFP56023，法定代表人：李XX。安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字[2024]004362，有效期至2027年4月7日；建筑业企业资质证书编号：D351A37099，有效期至2029年3月27日，资质类别及等级：施工劳务不分等级。

3.建设单位：凌跃公司，统一社会信用代码为****0400MABMPJ8818，法定代表人俞XX。

（三）事故发生相关单位安全管理情况

1.丰大公司安全管理情况。丰大公司制定有安全施工方案、现场人员伤害应急预案，公司总部设置有质量安全部门，在此次项目中配备了项目经理李XX、技术总负责人徐XX、技术员兼安全员戴XX、安全员俞XX。法定代表人韩XX，建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书编号：闽**B（2021）****853，有效期至2024年8月3日；中华人民**国二级建造师注册证书编号：闽235********39529，有效期至2026年11月2日。

2.****公司安全管理情况。****公司负责人李XX对现场安全生产全面负责和协调，安全员杨XX负责区域内安全，法定代表人：李XX，安全生产管理人员考核合格证书编号：川**A（2022）****773，有效期至2025年5月24日。安全员：杨XX，安全员培训合格证书编号：202********115391，有效期至2026年8月11日。

3.凌跃公司安全管理情况。凌跃公司制定有安全生产责任制度，设置有安全科，法定代表人俞XX兼安全员，取得建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书编号：闽**C（2019）****380，有效期至2025年7月28日。

（四）事故相关情况

经现场查勘，结合相关资料分析，发生事故的回转窑车间顶棚彩钢瓦屋面及受力点腐蚀严重，作业平台缺少安全栏杆，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.2.8条第2款的要求。丰大公司在项目建设过程中未采取在梁下张设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施，不符合《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB55034-2022）3.2.1的要求。

**** 5﹒8 一般高处坠落事故现场图

（五）人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡，直接经济损失约219.29万元。

（六）其他情况

事故发生当天气温18℃~25℃；阴；**1级;视野开阔。

三、事故原因及事故性质认定

（一）直接原因

韦X桔本人安全意识淡薄，未认真辨识自身所处位置的安全风险，对现场高处坠落风险疏于防范，在回转窑车间顶棚作业过程中，违反安全管理规定，擅自解开安全带卡扣冒险作业，踩穿彩钢瓦坠落至一楼地面，导致死亡。

（二）间接原因

1.安全教育培训不到位。****公司未认真落实企业安全主体责任，对员工安全生产管理工作不到位、安全生产责任制不健全，未按规定严格对作业工人进行安全生产教育和培训，也未按规定开展安全技术交底，导致一线作业人员对于高空作业所面临的危险性认识不足，缺乏必要的安全防护知识和技能。

2.安全监督管理不到位。****公司特种作业人员劳动组织不合理，安排未取得建筑施工特种作业操作资格证书的韦X桔从事高处作业。施工现场负责人和安全管理人员未严格履行安全监管职责，未及时发现和消除韦X桔高处作业解开安全带卡扣的安全隐患。丰大公****公司进行安全检查和 三违 检查，高处作业审批许可流于形式，未能及时发现韦X桔未持证上岗的情况。

3.安全防护措施不到位。丰大公司对承包项目危险辨识不足，风险管控及隐患排查不到位，安全生产管理工作流于形式。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，在施工方案中无安全通道设置相关内容，未采取在梁下张设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施，未设立防坠落生命线系统。

（三）其它可能因素排除

现场无人为故意破坏、突发灾害因素等影响，**机关排除刑事案件可能性。

（四）事故性质

根据现场勘察和调查取证，事故调查组认定，**** 5﹒8 事故是一起一般生产安全责任事故。

四、调查发现的问题及行业监管部门履职情况

（一）事故发生单位及相关单位存在的问题

1.****公司

****公司未认真落实企业安全主体责任，对员工安全生产管理工作不到位、安全生产责任制不健全，未按规定严格对作业工人进行安全生产教育和培训，也未按规定开展安全技术交底，导致一线作业人员对于高空作业所面临的危险性认识不足，缺乏必要的安全防护知识和技能。特种作业人员劳动组织不合理，安排未取得建筑施工特种作业操作资格证书的韦X桔从事高处作业。施工现场负责人和安全管理人员未严格履行安全监管职责，未及时发现和消除韦X桔高处作业解开安全带卡扣的安全隐患。

2.丰大公司

****公司对承包项目危险辨识不足，风险管控及隐患排查不到位，安全生产管理工作流于形式。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，安全防护措施不到位，在施工方案中无安全通道设置相关内容，未采取在梁下张设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施，未设立防坠落生命线系统。****公司进行安全检查和 三违 检查，高处作业审批许可流于形式，未能及时发现韦X桔未持证上岗的情况。

3.凌跃公司

凌跃公司按要求签订了承包合同，明确了发包方和承包方各项责任，但主要负责人****公司的安全生产工作统一协调、管理，****公司进行安全检查。

（二）行业监管部门履职情况

根据钒钛高新****发展局、****管理局、应急管理局提供的履职印证资料及事故调查组收集的相关资料，钒钛高新****发展局、****管理局、应急管理局行业安全监管职责履行到位。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故相关责任企业的处理建议

1.****公司

****公司履行安全生产主体责任不到位，安全生产教育培训工作和安全生产管理工作不到位、安全生产责任制不健全，未检查高处作业人员持证情况，安排无特种作业资质的作业人员违章作业,未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。对该起事故负直接责任，其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第三十条的规定，建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《中华人民**国安全生产法》第九十七条第三项、《中华人民**国安全生产法》第九十七条第七项的规定给予其行政处罚。

2.丰大公司

丰大公司履行安全生产主体责任不到位，****公司进行安全检查和 三违 检查，****公司人员上岗作业的安排实施缺少过程性管理，未能及时发现韦X桔未持证上岗的情况。现场安全防护措施不到位，施工方案中无安全通道设置相关内容，未采取在梁下张设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施，未设立防坠落生命线系统。对该起事故负主要责任，其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第四条的规定，建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予其行政处罚。

3.凌跃公司

凌跃公司在承包合同责任履行上不到位，其主要负责人未认真履行安全生产责任，建议由****进行警示约谈。

（二）对事故相关责任人员的处理建议

1.韦X桔，男，****公司职工。对作业现场危险因素辨识不清，安全意识淡薄，擅自解开安全带卡扣，违章冒险作业，对本次事故负主要责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议不予追究责任。

2.李XX，男，****公司法人，未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的生产安全事故隐患，履行安全生产管理职责不到位，对本次事故负有管理责任。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条第五项，建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第一项的规定给予其行政处罚。

3.杨XX，女，****公司专职安全生产管理人员。未认真开展安全教育培训工作，未及时排查高处作业中的生产安全事故隐患，未严格督促、检查本作业区安全生产工作，未及时发现并纠正从业人员违章作业行为，对事故发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条第五项、第二十五条第六项的规定，建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条的规定给予其行政处罚。

4.韩XX，男，****公司总经理，负责公司全面工作。未严格督促、检查本单位安全生产工作，未定期对施工现场进行安全检查，未能及时发现并消除现场存在的生产安全事故隐患，履行安全生产管理职责不到位，对本次事故负有管理责任。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条第五项，建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第一项的规定给予其行政处罚。

5.俞XX，男，凌跃公司法人。未严格督促、检查本单位安全生产工作，未定期对施工现场进行安全检查，未能及时消除现场存在的生产安全事故隐患，履行安全生产管理职责不到位，对本次事故负管理责任。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第一百零三条第二款的规定给予其行政处罚。

6.王XX，男，****公司职工，事故发生当班作业人员。和死者韦X桔一起进行施工作业，未起到互保对子作用。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第五十八条的规定，依据《中华人民**国安全生产法》第一百零七条的规定，****公司依照公司规章制度给予处理，处理情况报****。

7.韦X明，男，****公司职工，事故发生当班作业人员。和死者韦X桔一起进行的施工作业，未起到互保对子作用。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第五十八条的规定，依据《中华人民**国安全生产法》第一百零七条的规定，****公司依照公司规章制度给予处理，处理情况报****。

（三）对事故相关行业监管部门的处理建议

经事故调查组调查核实，本次事故中钒钛高新****发展局、钒钛高新****管理局、****依法履行相关职责，建议不予追究责任。

六、事故防范和整改措施建议

（一）提高站位，严格落实企业安全生产主体责任。****公司需加强安全生产管理工作，进一步细化、明确安全管理人员的分工和职责，不断提**全管理人员的责任感和积极性，及时发现和制止违规违章作业，杜绝违章违规行为。丰大公****公司的管理，将外包单位生产经营活动纳入安全生产管理体系，落实好施工相关的安全防护措施工作，加强现场监护，定期进行安全检查和 三违 检查，及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，发现安全问题的，应当及时督促整改，有效防控外委外包作业事故。

（二）狠抓事故警示教育，开展全员安全教育培训。****公司要加强对从业人员的安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。严格要求特种作业人员必须经专门的安全作业培训，持证上岗。同时要认真汲取本次事故教训，制作警示教育片，开展全员安全警示教育。

（三）举一反三，全面落实隐患排查治理。****公司要扎实开展一次全面细致的风险研判和安全隐患排查，采取有效技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，并督促相关岗位严格遵守特种作业操作规程，落实高处作业等审批制度，加强现场监护和安全防护，严防事故发生。

（四）吸取教训，严防事故发生。该事故工程的各参建单位要对本次事故发生的原因、责任进行认真剖析，深刻吸取事故教训，完善安全制度，增添安全措施，加强安全检查，积极排查事故隐患，扎实整改突出问题，坚决防止和遏制类似事故发生。

（五）严格落实行业监管责任，切实强化行业安全监管力度。钒钛高新区各部门要深刻吸取此次事故教训，始终坚守 发展决不能以牺牲人的生命为代价 这条红线，从严落实 党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责 和 三管三必须 的规定。按照 四不两直 和 全覆盖、零容忍、严执法、重实效 要求，切实加强对各行业领域和属地范围内的安全生产工作进行再深化、再部署、再落实、再督促，从严落实安全生产检查工作责任制，做到不打折扣、不留死角、不走过场，务必有措施，见实效，确保行业领域和辖区内生产安全形势平稳。

**** 5﹒8 一般高处坠落事故调查组

2024年7月