******工地“3﹒9”一般机械伤害事故调查报告
****政府事故调查组
2024年8月15日
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 15
******工地“3﹒9”一般机械伤害事故调查报告
2024年3月9日14时40分，我县******厂房升降平台发生故障，造成一人死亡，直接经济损失约100万元。
依据《中华人民**国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，2024年3月14日，****政府批准成立了由****牵头，县**局、县总工会、县住建局、县市监局、****办事处、****管委会为事故调查组成员单位的联合调查组，开展调查工作，****纪委监委介入调查工作。
事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析等手段，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。经查，********工地“3﹒9”一般机械伤害亡人事故是一起一般生产安全责任事故。
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.****，法定代表人李辉，实际控制人李**。公司注册资本500万元整。统一社会信用代码：****0524****D2HA57，注册地址：**省**市**县桃****开发区。成立日期：2020年6月02日。经营范围：住宅室内装饰装修：许可项目；建设工程施工。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目：家具制造，家具安装和维修服务；家具销售；建筑装饰材料销售；酒店管理；家具安装和维修服务；家具销售；建筑装饰材料销售；酒店管理；家居用品制造；家居用品销售；日用百货销售；金属门窗工程施工；园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；土石方工程施工；照明器具销售；针纺织品销售；家用电器销售；电子产品销售；日用家电零售；会议及展览服务；市场营销策划（除依法须批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2.普雷斯特工程****公司，法定代表人商振杰，公司注册资本300万元整。统一社会信用代码：****012****U31C64H，注册地址：**省**市**区滨河街道滨河街7-7号。成立日期：2020年9月24日。经营范围：机械零件、零部件加工；机械零件、零部件销售；通用设备制造（不含特种设备制造）；通用零部件制造；机械设备销售；工业自动控制系统装置销售；普通机械设备安装服务；农业机械制造；农业机械销售；环境保护专用设备制造；环境保护装用设备销售等（除依法须批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（二）相关企业之间的关联
2022年****需**厂房，经与******公司法定代表人彭国兵的胞妹彭钱协商，****公司厂房建设项目承包给******公司。2022年7月6日，****和******公司正式签订合同（7月15日正式施工），工程内容包括建筑工程和室外工程，其中建筑工程包括业务楼、红木家具展览大厅，红木加工车间、检验中心一座、管理用房、配套工程用房等；室外工程包括道路、停车场、大门、围墙、绿化；土石方工程；室外给排水工程、供电工程；绿化工程。
2023年3月，****公司李**在普雷斯特工程****公司购买了涉案升降平台。安装使用后，涉案升降平台曾多次出现过卡顿等故障，李**在厂家的指导下处理故障后继续使用。
2023年9月9日，厂房建设项目通过相关单位竣工验收。竣工验收完成后，******公司和****李**签订免责承诺书，约定竣工验收后该项目发生一切损失和法律后果由****承担。
（三）事故发生单位安全管理情况
******厂房项目未经安全设施设计，项目竣工后也未对安全设施进行竣工验收，该项目的装修装饰工程****建设局申办施工许可，对涉案液压升降平台多次出现卡顿故障未引起重视，仅在厂家电话通话指导下处理故障后继续投入使用，未对涉案液压升降平台进行全面检修；液压升降平台发生故障后，未采取有效的管理措施，防止上下货人员进入液压升降平台，维修现场管理混乱。
（四）事故发生经过
2024年3月9日8时，杨期龙和杨军元（两人为李**雇佣杂工）两人在盛当红建设项目工地作业，主要任务是从一号厂房地面拉河沙去二号厂房三楼安装地板砖，中午拉完河沙结束任务。
13时，两人根据****安排去一号厂房三楼清理剩余的建筑垃圾（琉璃瓦和墙面瓷砖），清理方式是使用电动三轮车装载建筑垃圾通过液压升降平台从三楼运输至地面。在运输了四车准备运输第五车时，杨期龙把空车开进升降平台然后与杨军元从楼梯步行到三楼发现液压升降平台卡在二楼没有上来，两人立马到二楼查看情况之后，杨期龙电话告知老板李**液压升降平台发生了故障情况。
14时30分，李**赶到现场后立马联系了液压升降平台生产厂家（普雷斯特工程****公司）要求其安排人员过来维修，随后李**根据厂家的提示用工具（梅花起子）把二楼电梯口卷闸门控制线拆开，卷闸门随即升起，但液压升降平台依然卡在二楼没有恢复。
14时40分，李**正在和厂家沟通如何维修时，在旁边观看的杨期龙走进升降平台内部去查看情况，紧接着升降平台因链条断裂，杨期龙随升降平台一起坠落到了一楼。李**和杨军元呼喊杨期龙未得到回应，就下到一楼的电梯口去查看情况。
14时50分，李**和杨军元合力撬开一楼电梯口卷闸门发现杨期龙侧倒在一楼升降平台左侧，头部流血。
（五）事故现场情况
经现场勘验，涉案升降平台为两端导轨式液压升降平台，型号为SJG3.0-13.5，该升降平**装在一幢四层楼房的楼井道内（见照片3），一至三层设置有单侧卷帘门，第四层设置有双侧卷帘门。液压泵站安装在一楼地面井道隔壁墙边，电器****泵站上方的墙上（见照片4）。升降平台的平台、导轨、牵引链条、钢丝绳、油缸等均安装在井道内（见照片5、6）。现场可见，一层的升降平台上有一台摔坏的电动三轮车，车轮朝上、车头朝内，车罩壳摔落在车体旁平台上，前轮摔落飞弹后落在二层楼地面上（见照片7、8）。平台左端外侧的一根链条已断裂，其余三根链条及四根钢丝绳均未断裂。
事故发生后，杨期龙在升降平台底部头朝外侧躺，头部在照片7血痕位置。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成1人死亡，直接经济损失约100万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况
14时50分，李**和杨军元合力撬开一楼电梯口卷闸门发现杨期龙侧倒在一楼升降平台左侧，头部受伤流血。14时55分，李**立马拨打了120急救和110报警中心电话，然后原地等待救援。
（二）医疗救治和善后情况
15时10分，急救中心医护人员赶到现场把杨期龙抬上****人民医院进行救治。李建**排杨军元和另一个姓****人民医院进行照看。****医院期间，医护人员给杨期龙输液输氧的同时进行心肺复苏。
2024年3月9日15时30分，杨期龙经抢救无效死亡。事故发生后，****积极主动处理善后事宜，签订了赔偿协议并赔付到位，取得了死者家属的谅解，未造成舆情和社会影响。
三、事故原因分析
经查，本次事故是一起因机械故障造成亡人的一般生产安全责任事故。
（一）事故发生的直接原因
1.杨期**全意识淡薄，冒险进入发生故障的升降平台。
2.涉案升降平台存在设计生产质量问题，不符合国家标准 GB5083-1999《生产设备安全卫生设计总则》的要求，存在安全隐患，发生故障后铁链断裂导致坠落。
（二）涉案升降平台检测和鉴定情况
事故发生后，****委托****对涉案升平台进行了产品质量鉴定，鉴**果如下：
（1）油箱无液位计，设计制造不符合国家标准 GB /T3766-2015《液压传动系统及其元件的通用规则和安全要求》第5.4.5.2.3.1条“液位指示器”中“油箱应配备液位指示器（例如目视液位计，液位继电器和液位传感器）”的要求。
（2）液压系统溢流阀（安全阀）无警示标志或防护措施，存在误操作调整风险，易导致超载，引发细长油缸活塞杆及升降装置失稳而发生事故。与国家标准GB 5083-1999《生产设备安全卫生设计总则》第5.5.1条“操纵器：对可能出现误动作或被误操作的操纵器，采取必要的保护措施。”的要求不符，存在安全隐患。
（3）油缸接口处没有设置液压锁或防爆阀，一旦发生油管破裂等液压故障，平台将发生失控快速下跌，易引发事故。与国家标准GB 5083-1999《生产设备安全卫生设计总则》第 4.4条“设计生产设备，应通过下列途径保证其安全卫生：a）选择最佳设计方案并进行安全卫生评价；b）对可能产生的危险因素和有害因素采取有效防护措施。”的要求不符，存在安全隐患。
（4）升降平台行程为 13.5米，高达4层，但没有配置防坠安全装置（下行超速保护装置），一旦意外失控下坠无法减速锁止，会导致严重事故。与国家标准 GB 5083-1999《生产设备安全卫生设计总则》第6.1.4条“若可动零部件（含其载荷）所具有的动能或势能可能引起危险时，则必须配置限速、防坠落或防逆转装置。”的要求不符，存在安全隐患。
（5）安装在井道内的平台没有封闭，外侧及内侧均没有护栏，左右两端有护栏，高度900mm，护栏底部没有设置挡板，平台左右二侧布置有导轨、油缸、链条、钢丝绳、固定横梁等，运送物料一旦由于平台震动、倾斜等因素意外超出平台之外，与井壁或上述设施发生刮擦卡滞，易导致平台卡阻等事故发生。同时平台左右两端护栏底部没有挡板，易发生运输的小件货物从平台上跌落或造成卡滞，引发事故。与国家标准 GB5083-1999《生产设备安全卫生设计总则》第4.4条“设计生产设备，应通过下列途径保证其安全卫生：a）选择最佳设计方案并进行安全卫生评价；b）对可能产生的危险因素和有害因素采取有效防护措施。”的要求不符，存在安全隐患。
综上，涉案升降平台存在设计生产质量问题，不符合国家标准GB 5083-1999《生产设备安全卫生总则》的相关要求，存在安全隐患，是导致其坠落的主要原因。
（三）事故发生的间接原因
1.******厂房项目未经安全设施设计，项目竣工后也未对安全设施进行竣工验收；
2.****未严格落实隐患排查治理制度，对涉案液压升降平台多次出现卡顿故障未引起重视，没有及时进行检修排除故障。故障发生后，未采取有效的管理措施，防止人员进入发生故障的液压升降平台。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
1.普雷斯特工程****公司
经鉴定，该公司生产的液压升降平台存在设计生产质量问题，不符合国家标准 GB5083-1999《生产设备安全卫生设计总则》的要求，存在重**全隐患。
2.****
****液压升降平台多次发生故障未引起重视，没有及时进行检修排除隐患，未严格落实隐患排查治理制度；液压升降平台发生故障后现场处置不当，未采取有效的管理措施防止人员进入故障液压升降平台。
（二）有关监管部门
1.****建设局
******公司厂房建设项****建设局下设的县建设工****管理站监督二组负责日常监管。该监督二组组长马**，组员周中平、陈健、刘焰文三人。监督二组对******公司厂房建设项目每月进行了日常检查，有日常检查记录。2023年9月9日，厂房建设项目通过竣工验收后， ****建设局对该项目的装修装饰工程未进行监督检查。
2.****管理局
2023年9月9日，****管理局特种设备股负责人欧阳凌参****木业厂房的联合验收，按照要求对项目上安装的电梯进行了验收，但未对该企业液压升降平台的安装、使用、管理等方面提供指导和技术服务工作。
（三）属地管理单位
****开发区管理委员会
根据《****开发区管理委员会关于调整2023年度安全生产职责分工的通知》（隆高新发【2023】4号）文件和《**高新区干部职工安全生产联系企业网格化管理分工明细表》对辖区企业进行网格化管理，纪工委副书记李和英是****所在片区的网格长，成员刘靓、杨志强，负责对片区内企业的安全生产日常监管工作。李和英根据《****开发区管理委员会关于调整2023年度安全生产职责分工的通知》文件要求每月对辖区企业开展两次安全生产检查，事故发生前最后一次检查时间为2024年3月1日，并留有检查记录。但****开发区管理委员网格化责任未压实，检查不细不实，流于形式，未督促****公司落实隐患排查治理制度，对该公司**厂房液压升降平台多次发生故障等事故隐患不知情。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
1.杨期龙 安全意识淡薄，冒险进入故障液压升降平台内部，对本次事故负有主要责任。鉴于其已死亡，不予责任追究。
2.**** 对涉案液压升降平台多次出现卡顿故障的事故隐患未引起重视，没有及时对涉案升降平台进行检修排除隐患，未严格落实隐患排查治理制度；现场处置不当，未采取有效管理措施防止人员进入故障液压升降平台，对本次事故负有管理责任，建议由****根据《中华人民**国安全生产法》第九十五条和第****公司和实际控制人李**立案调查。
3.普雷斯特工程****公司 其所生产的液压升降平台存在产品质量问题，不符合国家标准GB5083-1999《生产设备安全卫生设计总则》的要求，存在安全隐患，对其生产产品不符合国家标准的问题，****管理局移交**省******管理局进行处理。
4.****建设局
******公司厂房建设项目通过竣工验收后，****建设局对该**厂房的装修装饰工程未进行监督检查，****建设局****政府作出书面检查；根据干部管理权限，由中共****建设局党组对监督二组组长马**、组员周中平、陈建、刘焰文进行批评教育。
5.****管理局
****管理局特种设备股负责人欧阳凌参****木业厂房再建项目的联合验收，按照要求对项目上安装的电梯进行了验收，****事业单位液压升降平台的安装、使用、管理等方面提供指导和技术服务工作，****管理局****政府作出书面检查；根据干部管理权限，由中****管理局党组对欧阳凌进行批评教育。
6.****开发区管理委员会
网格化责任未压实，检查不细不实，流于形式，未督促****公司落实隐患排查治理制度，对该公司**厂房升降平台多次发生故障等事故隐患不知情，建议****开发区****人民政府作出书面检查；由中共**高新区工委对网格长李和英、成员刘靓、杨志强进行批评教育。
六、事故主要教训
本次事故因液压升降平台发生机械故障、现场处置不当，导致了人民生命财产受到损失，暴露了企业员工安全意识淡薄；企业负责人安全发展的理念树立的不牢、安全生产主体责任落实不到位，在日常管理中忽略了机械故障的危害和现场处置的重要性；****开发区管理委员会安全生产检查不实不细，在督促指导****落实安全生产主体责任措施不力。
七、事故整改和防范措施
1.各乡镇（街道）、各相关部门单位要认真学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，坚守安全生产“红线”。要对辖区内的液压升降平台、货梯、小型压力容器等存在较大风险的机械设备进行摸底，并建立好台账。要督促相关企业加严格履行企业安全生产主体责任，严格落实隐患排查治理制度，切实做好安全教育培训，增强员工安全意识，有效防范重**全风险，坚决遏制因机械故障导致亡人事故的再次发生。
2.****管理局要针对事发液压升降平台具有与简易升降机技术特征相似的特点，使用过程中具有一定的事故风险，****监管局按照业务相近的原则，为企事业单位液压升降平台的安装、使用、管理等方面提供指导和技术服务工作。
3. ****要深刻汲取事故教训、亡羊补牢，强化安全发展理念。严格履行企业安全生产主体责任，加强员工安全生产教育培训，增强员工安全意识，根据岗位特性严格落实机械维修操作规程、规范现场管理；建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，严防事故再次发生。
4. ****开发区管理委员会要加大网格化责任的压实，对辖区内存在类似风险的企业开展隐患排查整治专项行动，督促企业严格落实安全生产主体责任；建立安全隐患举报奖励机制，畅通举报途径，对可能引发事故的隐患要及时移送给相关职能部门，专项行动结****委员会办公室。
（ 一审： 李赞 二审： 李福中 三审： 曾庆湘）
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