******公司

“3﹒7”人员触电事故调查报告

2024年3月7日14时55分左右，******公司一名员工在**市**镇下通天****处理站的污水池持电钻施工时触电，经120送医抢救无效死亡。

接到事故现场报告后，****管理局、市**局等第一时间赶赴现场，及时妥善开展应急救援、事故报告和善后处置工作。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法规，****政府同意****管理局牵头，市**局、****执法局、****政府、市总工会等部门组成的******公司“3●7”人员触电事故调查组。

根据《中华人民**国安全生产法》（2021版）及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防范整改措施。现报告如下：

一、事故相关单位概况

（一）建设项目业主基本情况

**省**市**镇农村生活污水处理工程建设项目业主为****，****事业单位****监测站具体实施，项目负责人孔娇辉。

（二）施工单位基本情况

******公司（以下简称“国诚建设”）：**省**市**镇农村生活污水处理工程（下通天村段）的总包单位。成立于2018年01月26日，注册资本6080万元，统一社会信用代码为91XXXXXXXXXX304，公司注册地址为**省琼中县****银行住宅楼，法定代表人林某伟，经营范围：各类工程建设活动；消防设施工程施工；住宅室内装饰装修；电力设施承装、承修、承试；建筑劳务分包；建设工程质量检测；****煤矿山）开采；一般项目：土石方工程施工；园林绿化工程施工；建筑材料销售；建筑用钢筋产品销售；水泥制品销售；砼结构构件销售；建筑工程用机械销售；机械设备租赁；建筑用石加工（一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）等。安全生产许可证编号：（琼）JZ安许证字〔2021〕000531。

（三）监理单位基本情况

******公司：**省**市**镇农村生活污水处理工程（下通天村段）的监理单位。成立于2005年09月13日，注册资本300万元，统一社会信用代码914XXXXXXXXXX03P，公司注册地址为**市金龙路22号深发展大厦，法定代表人黎某贤，经营范围：建设工程监理，工程项目咨询，工程项目管理，招投标代理服务，工程造价咨询业务，各类工程建设活动。(一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营)(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。)

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

2021年11月，国诚建设承包了**省**市**镇农村生活污水处理工程项目（下通天村）。2024年3月，工程项目到了收尾工作阶段。2024年3月7日下午14时40分左右，国诚建设人员赵某亮和陈某通到下通天村项目污水池处准备拆除污水池底部的模板。赵某亮和陈某通两人到污水池后，陈某通先用水泵将污水池中的水抽出，但因水泵无法将污水池里面的水完全抽出，水池底部还留有三公分左右的水无法抽干净。看到这个情况后，陈某通使用撬棍下到污水池底，准备将污水池底部侧面的模板拆除，但是模板和墙粘的比较紧，用撬棍无法撬开。陈某通便从污水池上来拿冲击钻下到污水池底部去，准备用冲击钻将模板和墙分离（当时污水池里一直有水渗进去）。陈某通便让赵某亮帮他把抽水机打开，赵某亮把抽水机打开后，站在插座旁边问陈某通是否容易拆除模板，他说可以拆。随后，陈某通转过头和赵某亮说漏电了。听到漏电后，赵某亮立刻将冲击钻和抽水机的插头拔出，就看到陈某通整个人往污水池一边倒下。看到这个情况后，赵某亮立即下污水池去扶陈某通，但是赵某亮一人无法将陈某通扶污水池外边。赵某亮便打电话给赵某某，让赵某某过来帮忙。并拨打了120和向下通天村书记报告有人员触电。同时，赵某某往污水池处赶去的路上通知了庞某齐、欧某辉。接到通知后，庞某齐骑着电动车最先赶到污水池处并配和赵某亮尝试将陈某通搬上污水池边上，但是失败了。等到赵某某跑步赶到了现场后，赵某亮、赵某某和庞某齐三人配合才将陈某通抬到污水池边上。将陈某通抬上来后，三人发现陈某通已经神志不清，但是能感觉到脉搏，赵某某就开始帮陈某通做心肺复苏，陈某通一直没有反应。于是，赵某亮、赵某某和庞某齐三人开始轮流给陈某通做心肺复苏。期间，下通天村村书记打电话建议触电的人放在沙地上抢救效果好一点，三人便将陈某通抬到沙地上继续心肺复苏。过了一会儿，欧某辉和陈某源到达现场。在心肺复苏期间赵某亮、赵某某和庞某齐三人也与120通了电话，让120的医生指导三人如何做心肺复苏。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场人员赵某亮拨打了**市120电话，2024年3月7日15:40分左右，120救护车到事故现场后对陈国通进行急救，经救治无效后医生宣布死亡。

三、事故调查情况

（一）本项目的调查情况

****监测站将**省**市**镇农村生活污水处理工程（下通天村）发包给******公司，并于2021年11月14日双方在**市八所镇签订了《**省**市**镇农村生活污水处理工程（下通天村）建设工程施工合同》（合同编号****）：

1、工程名称：**省**市**镇农村生活污水处理工程（下通天村）。

2、工程内容与范围：**配套污水管网总长4396m(干、支管DN200-DN300)，接户管PVC-U管De110总长2600m;****处理站1座(规模:20m3/d)，**控制室房1座，****处理站新增消化回流系统，格栅池，污泥池，消化液回流系统，紫外线消毒器。配套建设污水检查井、接户井、拆除及修复庭院现状水泥硬化、散排污水收集井、拆除和恢复路面等工程。

3、工期：120天。

4、承包形式总包。

5、合同价格：****642.23元人民币。

（二）事故涉及人员调查情况

1、陈某通（死者），男，**省**市**市人。

2、赵某亮，男，国诚建设现场测量员，也是事故现场第一目击者，**市三家镇人。

3、张某华，男，国诚建设现场安全员，事故发生时，其有事不在现场，**省**市人。

4、黎某贤，男，******公司法定代表人，**省**市任。

5、林某伟，男，******公司法定代表人，**省**市人。

四、事故造成人员伤亡、设备设施损毁和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。陈某通（死者），男。

（二）直接经济损失情况

事故共造成直接经济损失约为人民币130万元。

五、事故原因分析及性质

（一）直接原因

陈某通（死者）无高低压电工作业证，安全防范意识淡薄，未佩戴绝缘手套和绝缘水鞋等安全防护用品，徒手在污水池（有大量水作为导电体的情况下）用冲击钻拆除模版时，由于所使用设备设施漏电，造成陈国通触电，导致陈某通心肺功能障碍，经120医护抢救无效死亡。

（二）间接原因

1、赵某亮作为项目现场测量员，兼职现场指挥员，违反《电气安全工作规程》等电力作业要求，发现作业人员未佩戴劳保用品（如绝缘手套和绝缘水鞋等）情况下，未制止他人冒险作业，是导致本起事故发生的间接原因之一。

2、******公司对施工单位安全监理不到位，未安排监理人员现场监护，未能督促施工方落实临时用电等危险作业审批手续，在作业准备时未督促现场施工人员对临时用电线路设备设施进行安全检查，也是导致本起事故发生的间接原因之一。

3、****公司落实安全管理制度不到位，未安排项目安全员到位，对现场施工人员疏于管理，未制定临时用电作业方案，未落实临时用电等危险作业审批手续，未进行施工安全作业交底及安全培训教育，进场后未对临时用电设备设施进行安全检查,作业前未开展作业现场安全风险辨识，未设置安全警示标志及防护措施，也是导致本起事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查组调查认为，******公司“3●7”人员触电事故是因现场施工人员临时用电操作不当，发生的一起一般生产安全事故。

六、事故责任认定及处理建议

责任认定和追究提出如下建议：

（一）免予追究责任人员

陈某通，自我保护意识不强，安全防范意识淡薄，未佩戴绝缘手套和绝缘水鞋等安全防护用品，徒手在污水池（有大量水作为导电体的情况下）用冲击钻拆除模版时，由于所使用设备设施漏电，导致发生触电事故，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

(二)对有关责任人员的处理建议

1、赵某亮未对作业现场风险评估、危险点分析，在作业人员防护不到位的情况下，未制止作业人员冒险作业，赵某亮应对本起事故负管理责任。以上行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项的规定，对本次事故发生负有责任。建议****执法局根据《中华人民**国安全生产法》第九十六条的规定，依法予以行政处罚。

2、林某伟未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任。建议****执法局根据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，处上一年年收入40%罚款。

(三)对有关责任单位的处理建议

1、******公司,在项目监理过程当中，监理职责不到位。未安排监理人员现场监护，对施工单位违章作业的行为未予制止，对事故的发生负有监理责任。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条规定，****住建局根据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十七条规定，依法给予责令整改。

2、******公司，安全生产管理责任落实不到位，对现场作业人员疏于管理，未制定临时用电作业方案，未落实临时用电作业等危险作业审批手续;未对现场作业人员进行安全技术交底和安全教育培训;进场作业时未对现场的插排线和抽水泵等用电设备设施进行安全检查;作业前未开展安全风险辨识，现场未设置安全警示标志，未采取与作业相适应的符合国家标准要求的安全防护措施，对事故的发生负有安全管理主要责任。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十八条、第三十五条、第四十一条、第四十四条、第四十五条的有关规定，建议由****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，对其进行处罚。

七、事故防范措施和整改建议

事故暴露出上述相关单位安全生产主体责任落实不到位，为吸取事故教训，防止类似事故再次发生，特提出如下事故防范和整改措施：

（一）******公司

要深刻汲取事故教训，举一反三，深入学习贯彻《安全生产法》和《建筑工程安全管理条例》等法律法规，建立健全并严格落实各项安全生产规章制度，按照行业标准和规范，进一步完善各项施工方案和措施；要加强临时用电作业安全管理，完善持证上岗制度，发放符合国家标准和行业标准的劳动防护用品；要加强施工现场的安全管理，落实现场安全管理责任，杜绝违章指挥、违章操作，违反劳动纪律现象；强化安全生产教育培训工作，提**全管理人员和作业人员安全意识和操作技能。

（二）******公司

要严格落实总监理工程师负责制度，切实承担起施工项目安全监理责任，要善于发现和处置施工单位施工过程中的不安全行为、隐患及问题。加强施工企业项目主要管理人员到岗履职，对施工单位进场作业人员三级安全教育落实情况和安全技术交底以及隐患排查治理进行监督管理，做好施工各环节的安全旁站工作。对安全防护技术措施不落实的，严禁组织施工，切实把好施工安全关。

（****环境保护局

作为生态领域工程项目业主要对所负责作业项目开展一次全面安全隐患排查，不留死角、不留盲点。要严肃查处无资质作业和人员未经教育培训直接上岗等违法行为。对发现的隐患问题要紧盯不放，以零容忍的态度依法打击安全生产违法违规行为，确保建筑行业安全生产形势稳定。

要结合安全生产治本攻坚三年行动，提升安全生产管理水平，深入排查所负责工程领域存在的安全隐患和问题，落实《安全生产法》，完善安全生产管理制度，建立健全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设。督促施工及监理单位履行安全生产管理责任，强化临时用电作业安全技术措施落实工作。督促企业抓好一线作业人员三级安全教育，将安全技术交底工作落到实处，努力提升

农民工安全意识，认真履行安全生产规章制度和操作规程，正确用好个人防护用品，严禁“三违”作业，对施工单位违法违规行为加强监督管理，避免生产安全事故的发生。

******公司“3●7”人员触电事故调查组

2024年8月13日