2019年5月23日15时许，位于**市云周街道普****公司库房内发生高处坠落事故，造成一人死亡，一人受伤。5月23日，****管理局接到报案后，******局、****纪委（监委）等单位组成事故调查组，展开事故调查。经过调查、取证、分析，形成事故调查报告如下：

一、事故单位概况及事故经过和救援情况

（一）工程及事故单位概况

1．工程概况

事故发生地系******公司所有。******公司把物流园Ｂ区Ａ3库（面积：2983平方米）出租给**银雁****公司使用，租期：2017年9月1日至2019年8月31日。**银雁****公司因拓展业务需要，把装修工程承包给****施工，工期45天，合同总价446900元。2019年4月18日，双方签订建筑装饰工程施工合同和库房装修安全施工责任书。

2．事故单位概况

****位于**市定****花园一单元25Ａ，成立于2003年8月18日。经****公司，法人代表陈某某，营业期限2002年7月2日至2032年7月1日，注册资本：壹仟万元人民币。统一社会信用代码：914********2776390；经营范围：建筑施工；资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级，市政公用工程施工总承包叁级，有限期至2021年6月2日；安全生产施可证，编号（粤）****，有效期为2017年1月20日至2020年1月20日。

（二）事故经过和救援情况

2019年5月23日15时许，****对承建的**银雁**库房墙体改造施工工程进行施工（位于**市飞云街道普洛斯物流园Ｂ区Ａ3库）。该公司施工人员罗某某、杨某某按施工现场负责人王某某工作安排要求，使用库房里的液压电动升降平台机升到8米高的位置，进行防尘布挂装作业。罗某某、杨某某所使用的液压电动升降平台底部四只支脚未打开、支撑杆未放下，仅有三个轮子着地。在挂装过程中升降平台突然侧翻，杨某某见状随手拉住已挂在铁丝网上的防尘布后从高处跌落，而罗某某随升降平台一起跌落在地，且在跌落地面时被升降平台压住。在场工人见状后来到事发地，现场负责人王某某也到场查看，并拨打“120”求救。120医生到场后发现罗某某已死亡，伤者****人民医院瑞祥分院抢救，已脱离生命危险，其伤势为左脚骨折、腰椎骨折等。

二、事故单位安全状况及监管情况

经现场勘查和访问，该公司施工现场管理混乱，没有建立安全制度，施工现场只有一名施工现场管理员，其他都为工人；招用的施工人员素质低，无相关安全操作资质，操作时没有戴安全帽，没有使用安全绳；没有设置安全员；未对施工人员进行安全生产教育培训。

三、人员伤亡情况及直接经济损失

该事故造成1人死亡，1人受伤。死者罗某某，男，47岁，身份证号码为330***************，事故造成直接经济损失约96万元。伤者杨某某，男，60岁，身份证号码为330***************，仍在治疗中。

四、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

作业人员罗某某、杨某某作业时违反了液压升降平台操作规程：“平台使用时必须打开液压电动升降平台四个支撑点，并调整到位后方可使用升降平台进行作业”的规定，未打开液压电动升降平台四个支撑点进行平台作业；同时违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）2.1.1“坠落高度基本面2m或者2m以上有可能坠落的高处进行的作业为高处作业；3.0.3高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术教育及交底，并应配备相应防护用品；3.0.5 高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并应经专人检查。”的规定，在高处作业时未使用安全带等安全防护用品，最终导致升降平侧翻倒地，造成一死一伤。

（二）间接原因

1．****安全管理混乱，管理人员未到岗履职，致使施工组织不严密；未按规定开展安全教育和培训工作；高处作业未进行技术交底。

2．施工单位项目负责人冯某某，无工程项目经理资质，且做为项目负责人，未到岗履职；未建立相关安全制度，将工程具体施工全权交给个体施工人员王某某。

3．现场施工管理员王某某违规安排无高处作业资质人员进行高处作业，且未对工人进行安全培训和技术交底。

由以上分析，认定该事故为一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）****对工人在高处作业，未进行高处作业技术交底，未检查高处作业设备的安全情况，未设置安全管理人员检查作业人员的安全防护使用情况和在作业过程中的监护；安全管理混乱；未按规定开展安全教育和培训工作。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》和《建筑工程安全管理条例》的有关规定，对事故负有责任，****管理局对其进行行政处罚。

（二）项目负责人冯某某，履职不到位，将工程施工交给无相关资质的王某某实施，未建立相关安全制度，未设置安全管理员，对事故负有责任，****机关追究其刑事责任。

（三）现场管理人员王某某，违规指挥无资质人员进行高处作业，未开展安全培训和技术交底，对事故负有责任，****机关追究其刑事责任。

六、防范整改措施

（一）****深刻吸取事故教训，要认真学习《中华人民**国安全生产法》、《中华人民**国建筑法》，严格遵守有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，提**全生产水平，确保安全生产。

（二）******公司组织相关人员认真学习《中华人民**国安全生产法》等相关法律法规，切实加强安全管理，当出租厂房时，应承租单位签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，并对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（三****管理局应按照“管行业必须管安全”的要求，加强对**市普洛斯物流园的监管，督促该企业落实企业安全生产主体责任，开展企业事故隐患自查自纠工作，及时消除各类隐患，防类似安全事故的再次发生。

****办事处要加强属地管理，对辖区内的相关企业加强管理，督促企业落实安全生产主体责任，及时消除各类隐患，防类似事故发生。

****“5﹒23”高处坠落事故调查组

2019年6月13日