一、事故基本情况 1

（一）事故发生单位基本情况 1

（二）事故发生单位安全管理情况 2

（三）事故发生经过 2

（四）事故现场情况 3

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 4

二、事故应急处置及评估情况 5

（一）事故信息接报及响应情况 5

（二）事故现场应急处置情况 5

（三）医疗救治和善后情况 5

（四）事故应急处置评估 6

三、事故原因分析 6

（一）直接原因分析 6

（二）事故相关检验检测和鉴定情况 6

（三）其他可能因素排除 6

四、事故主要教训 7

（一）属地安全生产监管存在短板 7

（二）企业主体责任落实不到位 7

（三） 个人风险意识不强 7

五、事故防范和整改措施 7

（一）进一步压实属地安全监管责任 8

（****煤矿山企业落实安全生产主体责任 8

（三）进一步加强培训教育提升风险防控意识 8

2024年4月27日17时许，**市****公司疆锋铁矿在采矿过程中，发生一起事故，事故导致一人死亡。直接经济损失约119万元。事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定,****政府批准，****管理局牵头，市纪委监察委、市**局、市总工会、******局、****政府等相关部门组成调查组，****检察院派员参加，对该事故开展全面调查。

事故调查组按照“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，经事故调查组调查认定，**市****公司疆锋铁矿“4﹒27”一般死亡事故是一起非生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

********公司，该公司类型为：****公司（自然人投资或控股），法定代表人：陈**；营业执照统一社会信用代码：915********180748P；注册日期：2019年02月11日，公司住所：**省**旅游度假区二期南联山梦**雨林澜山二期120幢104号房。经营范围：矿山工程施工总承包、矿山开发投资、土石方工程、隧道工程、公路工程、水利水电工程、通信工程、海涂围垦工程施工，机电安装:矿业项目的开发、投资和运营,经营进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

工程相关合同概况：2022年8月1日**市****公司与****签订**市****公司疆锋铁矿200万t/a采矿工程中部采区采矿及生产持续承包合同，由****进行采矿及生产作业，合同期至2024年12月31日届满。

法定代表人：陈**，男，汉族，1985年12月5日出生，家庭住址：************，公民身份号码：******************。

（二）事故发生单位安全管理情况

****于2023年7月6日取得《安全生产许可证》（浙FM安许证[2023]CCJ003号），有效期至2026年2月16日。2023年12月22日取得《建筑业企业资质证书》（证号：D****19690），有效期至2028年12月22日。****的管理规章制度、安全操作规程、应急预案、安全生产隐患排查治理台账等资料齐全，符合相关法律规定。

（三）事故发生经过

2024年4月27日17时27分许，********公司安排工人在**市****公司疆锋铁矿100米运输中段7号溜井进行放矿作业，机车操作工苗**协同放矿工李**进行放矿作业，苗**负责开机车，李**负责放矿，在装矿约5车时苗**突然听见后面矿车里边传出响声，急忙拉下受电弓，停稳机车后，跑到7号溜井操作台上，发现放矿工李**斜靠在矿车内壁帮上，嘴里喘着粗气，身体未被矿石压住，苗**喊了几声李**也没有答应，苗**立即将情况汇报给当天值班班长杞**。

（四）事故现场情况

事故现场位于**市****公司疆锋铁矿100米运输中段7号溜井，据现场协同放矿工李**进行放矿作业的机车操作工苗**口述：“当时放矿工李**斜靠在矿车内壁帮上，身体未被矿石压住”；矿车长3.47米、宽1.55米、深1.7米，矿车三面是作业围栏，围栏高1.16米，正对放矿口一面的长度为2.3米，另外两面长度均为4.17米，墙上有放矿开关，放矿开关有3个按钮，第一个是总开关，第二个在开关侧面起保险作用，第三个是传送，现场总开关置于关闭位置。现场情况如图所示。

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（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。事故直接经济损失约119万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年4月27日20时30分，****政府上报****人民政府****中心，称“**市勐龙镇****公司疆锋铁矿项目部发生一起事故，事故造成1人受伤，伤者于2024年4月27日20时6****卫生院抢救无效死亡”，2024年4月28日8****管理局组织执法人员赶赴现场对事故进行处置。

（二）事故现场应急处置情况

事发后项目部经理肖**于18时1分接安全经理邓**电话汇报后拨打120，并安排矾都矿业郑**、邓**、李**、刘**从地表紧急赶往井下现场。与此同时井下值班队长杞**与挂链工刘**、机车工李**及苗**在现场进行救援，几人合力将李**从矿车抬出，杞**把李**解开衣扣做心脏按压和人工呼吸，在井下作业人员郑**、邓**、李**、刘**赶到现场后对李**再次进行施救，未发现李**身上有明显伤痕，18:20分许用皮卡车经北部斜坡道将李**送至井口，后往医院。

（三）医疗救治和善后情况

********公司疆锋铁矿项目部驾驶员白**驾驶皮卡车将李**送往医院就医，****加油站处与救护车相遇，随即将李**转移至****卫生院进行抢救，后经抢救无效确定李**死亡，随后********公司疆锋铁矿项目部安排人员将李**遗****殡仪馆，并和死者家属已达成赔偿协议，李**尸体已于2024年5月24日火化。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，各级各部门快速反应，第一时间调集足够应急救援力量，现场组织协调到位，配合紧密，相互协作，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

李**系在**市****公司疆锋铁矿100米运输中段7号溜井进行放矿作业时突发心功能衰竭，后经抢救无效死亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

****鉴定中心司法鉴定意见书（****鉴定中心[2024]法病鉴字第0056号）

（三）其他可能因素排除

事故发生后，******局对事故现场进行了勘验，市**局法医对尸体进行了初步检验，排除他杀可能；****执法大队组织相关领域工作人员到现场对相关设施、设备进行勘察，并对相关人员调查询问，均未发现漏电、坍塌的情况，排除电击、物体击打的可能。

四、事故主要教训

（一）属地安全生产监管存在短板

****政府安全生产属地管理工作还有待提高，前往企业开展安全生产监督检查的次数少，及时发现并消除事故隐患的能力不足，对辖区内企业的安全生产监管存在短板。

（二）企业主体责任落实不到位

********公司疆锋铁矿项目部生产安全意识不强，人员管理上存在薄弱环节，井下施工作业属于高危行业，极易发生各种极端情况，对施工人员心理、身体素质的要求较高，********公司疆锋铁矿项目部对施工人员的心理、身体健康状况未能做到及时监测了解，存在一**全隐患，企业在人员身体健康动态监测上需要加强，进一步杜绝此类意外发生。

（三）个人风险意识不强

据和李**一起工作的工人反映，李**在发生事故的几天内均感到身体不适，仍然下井工作，****公司汇报，最终导致李**在井下工作时突发疾病，酿成事故。

五、事故防范和整改措施

要深刻汲取事故教训，严格遵守国家各项法律法规，严格落实企业安全生产主体责任，清醒认识事故发生的原因，反思安全管理中存在的问题，要针对现场施工人员身体状况监测管理不到位的地方，做到真反思、深反思，坚决杜绝此类事故再次发生。

（一）进一步压实属地安全监管责任

****政府压实“党政同责、一岗双责”的安全生产责任，要按照安全生产属地管理原则部署安全生产工作，及时解决安全生产重大问题，指导和督促辖区企业的安全生产工作，积极开展企业安全生产调研、检查工作，推动安全生产监管责任落到实处。进一步落实行业监管责任，牢固树立安全生产责任意识，认****煤矿山企业的隐患排查治理专项行动，发现安全问题及时督促整改，****煤矿山企业主体安全生产责任，督促落实各项管理措施，及时消除安全隐患，****煤矿山领域安全形势稳定。

（****煤矿山企业落实安全生产主体责任

督促各行业监管部门加强监管力度，倒逼企业认真落实安全生产主体责任。一是加大对现场施工人员的教育培训力度，完善教育培训考核机制，本质上提高作业人员安全意识，提升安全管理人员管理水平，强化作业人员自我防护、规范作业的能力；二是要加强现场施工人员身体状况监测管理，及时了解现场施工人员身体状况，消除事故隐患。

（三）进一步加强培训教育提升风险防控意识

督促企业要增加教育培训的深度与广度，在加强业务技能专业培训的同时，还要加强员工个人风险意识的培训，提高员工安全意识，强化员工自我防护的能力；企业要加强对员工身体状况的关怀，及时了解现场员工身体状况，消除事故隐患。