****产业园及
配套基础设施建设项目“7﹒25”一般高处坠落
事故调查报告
****政府事故调查组
2024年9月30日
目 录
****产业园及
配套基础设施建设项目“7﹒25”一般高处坠落
事故调查报告
2024年7月25日10时50分许,在**区金花桥街道鞋都南二路她妆美谷总部产业园及配套基础设施建设项目发生一起高处坠落事故,造成1人受伤,伤者经送医抢救无效后于8月4日死亡。
依据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和《****政府办公室关于**区生产安全事故调查和评估有关工作的通知》(**府办发〔2022〕27号),2024年8月13日,****政府****办公室副主任为组长,区应急局主要负责人为副组长,****分局、区人社局、****监管局、区住建交局、区总工会、****办事处等相关负责人为成员的****产业园及配套基础设施建设项目“7●25”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),授权区应急局牵头组织调查,聘请安全生产专家参与事故调查,****机关、区检察院、市****执法总队**支队、****管理局派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、人员问询等方式,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况,认定了事故性质及责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议及防范整改措施建议。经调查认定,****产业园及配套基础设施建设项目“7●25”一般高处坠落事故是一起因施工单位安全管理制度不健全,临时用电管理缺失,施工现场管理不到位,导致作业人员违章作业而引发的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)项目概况
她妆美谷总部产业园及配套基础设施建设项目位于******社区7、8、9组。东侧紧邻天****停车场,项目规划用地面积6.4万平方米,规划总建筑面积11.6万平方米。主要建设内容包括产业办公、酒店、配套服务商业等建筑。该工程项目建筑地上2-3层,建筑高度9.6-15.0米,地下一层负6.1米,工程项目建筑地上共计10栋楼,地上建筑类型全部为多层民用建筑,计划2025年6月完工,总造价6.17亿元。目前项目已完成主体结构建设,正在开展二次结构、装饰装修以及幕墙安装等施工。
(二)工程管理情况
1.2022年3月,**市她妆****公司与**交建****公司签订《建设工程施工合同》,确定**交建****公司为她妆美谷科创产业园及配套基础设施建设项目(一期)项目施工总承包单位,合同工期720天,合同含税总价6.17亿元。
2.2023年3月,**市她妆****公司与**名扬****公司(2024年7月,更名为****集团有限公司)签订《她妆美谷总部产业园及配套基础设施建设项目(一期)建设工程委托监理合同》,确定****集团有限公司为项目监理单位,监理服务费796万元。
3.2023年6月,**交建****公司与南****公司(以下简称“****公司”)签订《她妆美谷总部产业园及配套基础设施建设项目(ZB-2)主体劳务及临水临电工程**合同》,****公司负责该项目4-8号楼及地下室的主体结构劳务分包和临水、临电工程的专业分包,合同金额2876万元。
(三)事故相关单位情况
1.建设单位。**市她妆****公司:成立于2021年12月28日;法定代表人:傅某;统一社会信用代码:****0107MA7F1RUE8M;注册地位于**市**区金花桥街道金花横街68号;公****公司(非自然人投资或控股的法人独资);经营范围为一般项目:一般项目:企业管理;房地产咨询;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);企业形象策划;市场营销策划;会议及展览服务;组织文化艺术交流活动。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:房地产开发经营。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。
2.总包单位。**交建****公司:成立于2021年4月28日;法定代表人:赵某盛;统一社会信用代码:****0106MA65REFC1M;注册地位于**省**市**区簇桥中街41号9幢1层;公****公司(非自然人投资或控股的法人独资)。经营范围为各类工程建设活动;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:工业工程设计服务;工程管理服务。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。安全生产许可证编号:(川)****,有效期:2025年1月27日;资质类别及等级:地基基础工程专业承包一级、防水防腐保温工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级,证书编号:D251A03000,有效期:2028年09月6日。
3.监理单位。****集团有限公司:成立于2001年02月21日;法定代表人:任某;统一社会信用代码:915********39211X8;注册地位于**市**区**大街269****中心716室;公****公司(非自然人投资或控股的法人独资)。经营范围为一般项目:工程管理服务;工程造价咨询业务;招投标代理服务;单建式人防工程监理;消防技术服务;工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外);技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;工程和技术研究和试验发展;软件开发;软件销售;信息技术咨询服务;信息系统集成服务;非居住房地产租赁;财务咨询。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:建设工程监理;公路工程监理;水利工程建设监理;水运工程监理;地质灾害治理工程监理;文物保护工程监理。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。
4.分包单位。****公司:成立于2010年12月16日;法定代表人:青某;统一社会信用代码:915********6911361;注册地位于**市**区**西路47****委会办公楼2楼;公****公司(自然人投资或控股)。经营范围为许可项目:建设工程施工;文物保护工程施工;地质灾害治理工程施工;施工专业作业;建设工程监理;建设工程设计;建筑劳务分包;建设工程勘察;公路工程监理;水运工程监理;特种设备安装改造修理;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;地质灾害治理工程勘查;测绘服务;文物保护工程勘察;水利工程建设监理;地质灾害治理工程监理;文物保护工程监理;路基路面养护作业;公路管理与养护。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:工程管理服务;园林绿化工程施工;土地整治服务;劳务服务(不含劳务派遣);工程造价咨询业务;土石方工程施工;单建式人防工程监理;建筑材料销售;轻质建筑材料销售;对外承包工程;地质灾害治理服务;特种设备销售;通用设备修理;招投标代理服务;物业管理;物业服务评估;劳动保护用品销售;水泥制品销售;建筑工程机械与设备租赁;金属门窗工程施工;日用玻璃制品销售。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。
(四)事故相关单位安全管理情况
1.**交建****公司制定了安全生产责任制、安全生产管理办法等相关安全管理制度和相关应急预案,开展了员工三级安全教育,对项目电工开展了安全技术交底。与分包单位签订了安全生产管理协议,明确了各自安全生产职责,编制了项目临时用电施工组织设计方案,并定期开展安全检查督促整改发现的隐患问题。
2.****集团有限公司制定了监理规划、监理实施细则、安全文明监理实施细则等管理制度,对总包单位临时用电施工组织设计方案进行了审核,并编制了临时用电监理实施细则,定期开展安全巡查,召开监理例会,每月编制监理月报。针对临时用电存在的相关隐患问题,通过下发监理通知单等方式督促施工单位进行了整改。
3.****公司建立了项目安全生产管理组织,制定了安全生产管理制度,但全员安全生产责任制缺失、未按法规要求组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,未按法规要求建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。
(五)事故相关个人情况
1.雷某,死者,****公司电工,汉族,男,44岁,****人。
2.王某,****公司项目负责人,汉族,男,39岁,****人。
(六)事故发生经过
她妆美谷总部产业园及配套基础设施建设项目6号楼地下室主体施工完毕后,为解决地下大空间照明问题,****公司在未编制单项照明方案情况下通过安装低压LED灯带进行临时照明。7月25日上午,为拿取工具,****公司现场管理员黄某田将位于4号楼地下室的临时库房打开后未锁闭库房,因项目上明确要求不允许使用单梯作业,****公司将单梯统一存放于该库房内。上午9时20分许,****公司砌筑班组长胡先正发现6号楼地下室消防楼梯口处灯带不亮,****公司微信群反馈情况。****公司电工雷某到4号楼地下室临时库房独自取走单梯后前往故障点位进行检修。10时50分许,雷某在6号楼地下室消防楼梯口处使用单梯进行照明灯带检修作业时不慎摔落,造成头部严重受伤。在6号楼地下室开展抹灰作业的工人王某明听到声响后,走向声响方向查看,发现雷某摔落在单梯旁,头部出血,****公司管理人员报告情况,相关人员到场后立即将雷****人民医院进行抢救。
(七)事故现场情况
事故现场位于**区金花桥街道鞋都南二路她妆美谷总部产业园及配套基础设施建设项目6号楼地下室消防楼梯口区域,现场灯光照明较暗,地面潮湿有少量积水。楼梯口朝向西北方向320°,该楼梯口高约215cm,宽约147cm,面向该楼梯口右侧架设一部铝合金材质单梯,伤者头在该单梯梯脚旁,头朝该单梯梯脚,脚朝楼梯口外方向,该单梯梯长295cm,梯脚距离墙角90cm、距离旁边立柱65cm;梯顶靠墙,距离地面约280cm;梯子架设倾角约72°,该单梯共设置9个踏板,踏板间距30cm,第1、第3个踏板已变形,梯脚设置有橡胶垫,楼梯口旁地面上有一水杯。单梯旁地面上有一顶蓝色安全帽,一把工具钳和螺丝刀,以及两段灯带其中一段灯带已断裂,另外一段连接至楼梯口往地上一层,安全帽内圈卡扣已脱落。单梯旁立柱上设置一金属挂钩,距离地面高度约340cm,金属挂钩周围墙面有涂污痕迹(图6),单梯顶端靠墙上方有一卡扣,距离地面高度约390cm(图8)。立柱旁墙设置一根消防水管,距离地面高度约350cm,楼梯口左侧一根断裂灯带挂在消防水管上(图7)。
(八)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡:雷某,男,44岁,汉族,****人。事故直接经济损失239万元。
二、事故应急救援和现场处置情况
事故发生后,****公司王永明立即向班组长胡先正电话报告,胡****公司安全生产管理员张明甫电话报告,张明甫随即向总包单位报告,并组织周边工人将雷某抬到大门口,11时10分许120将雷****人民医院进行抢救,经医院诊断为特重型颅脑损伤,手术后转入ICU继续治疗。8月4日23时45分许,****医院抢救无效宣布死亡。区应急局、****分局、****办事处及**交建****公司等单位相关负责人接到事故报告后立即赶赴现场,全力做好应急处置工作,同步开展事故调查。目前,****公司已与死者家属签订赔偿协议达成和解,并妥善处理善后事宜,未出现社会舆情等不稳定因素。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
雷某在没有人员监护的情况下进行临电作业,独自使用单梯时不慎摔落,造成其头部严重受伤,医治无效死亡,是事故发生的直接原因。
(二)间接原因分析
****公司作为临电专业分包单位违反建筑行业标准,针对无自然采光的地下大空间施工场所未编制单项照明用电方案[1],未对作业现场进行安全风险辨识[2];安全管理制度缺失,对临时用电危险作业未制**全防范措施、安全生产规章制度,开展临电检修作业未进行审批[3];对电工岗位作业风险辨识不足,岗位操作规程缺失,在临电检修作业期间未安排监护人员[4];现场安全管理不到位,未采取技术、管理措施及时排查发现并消除雷某从库房取走单梯独自进行作业的事故隐患[5],是造成事故发生的间接原因。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免于追究责任人员
雷某,****公司电工,个人安全意识不足,在没有人员监护的情况下进行临电作业,独自使用单梯时不慎摔落,造成其头部严重受伤,医治无效死亡,对事故发生负责直接责任,因其在事故中死亡,建议不再追究其责任。
(二)对事故有关责任单位的处理建议
****公司作为临电专业分包单位违反建筑行业标准,针对无自然采光的地下大空间施工场所未编制单项照明用电方案,未对作业现场进行安全风险辨识;安全管理制度缺失,对临时用电危险作业未制**全防范措施、安全生产规章制度,开展临电检修作业未进行审批;对电工岗位作业风险辨识不足,岗位操作规程缺失,在临电检修作业期间未安排监护人员;现场安全管理不到位,未采取技术、管理措施及时排查发现并消除雷某从库房取走单梯独自进行作业的事故隐患,其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第十一条第二款[6]、第四十一条第二款[7]、《**省安全生产条例》第三十九条第一款第(一)项、第(二)项、第(三)项 [8]之规定,对事故发生负有管理责任,建议由区应急局予以行政处罚。
(三)对事故有关责任人员的处理建议
王某,****公司项目负责人,未严格执行安全生产法律、法规和有关规定,履行安全生产管理职责不到位,未及时组织排查发现并消除雷某从库房取走单梯独自进行作业的事故隐患,其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项[9]、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款[10]之规定,对事故发生负有管理责任,建议由区应急局予以行政处罚。
(四)其他处理建议
**交建****公司、****集团有限公司在本次事故中无明显过错,建议不作责任追究。
五、事故整改和防范措施
****公司要严格遵守安全生产法律法规,加强施工现场的临时用电安全管理,要制定切实可行的施工方案,建立健全规章制度和操作规程,对作业现场进行安全风险辨识并采取针对性安全防范措施。要加强对作业人员的安全培训和技术交底,按规定开展安全培训教育,确保从业人员严格遵守各项规章制度和操作规程,切实消除各类事故隐患。
(二)行业主管部门、属****公司要进一步压实行业监管、属地监管、业主监管责任进一步加强对建筑施工项目的监管,加大巡查力度。严格落实安全生产责任制,督促企业履行安全生产主体责任。要加强对安全生产法律法规的宣传和培训,提高建筑施工企业的安全生产意识。