桂林市妇女儿童医院自主定价医疗服务项目公示表
****自主定价医疗服务项目公示表
| 实行市场调节价的医疗服务价格项目公示表 | ||||||||
| 公示单位：**** | 金额单位：元 | |||||||
| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 计价单位 | 原定价 | 医院自主定价 | 备注 |
| 1 | **** | 超声根面平整术 | 每牙 | 3 | 4.5 | |||
| 2 | ****17008 | 咬合重建 | 含全牙列固定修复咬合重建，改变原关系，升高垂直距离咬合分析， X线头影测量， 研究模型设计与修整， 牙体预备， 转移面弓与上颌架；包括复杂冠桥修复 | 次 | 195 | 292.5 | ||
| 3 | ****17008/1 | 咬合重建(特殊设计加收) | 次 | 15 | 22.5 | |||
| 4 | ****17008-1 | 复杂冠桥修复 | 次 | 195 | 292.5 | |||
| 5 | ****17008-1/1 | 复杂冠桥修复(特殊设计加收) | 次 | 15 | 22.5 | |||
| 6 | ****18004 | 美容义齿 | 含各类义齿的基础上特殊造型、设计制作；包括双牙列义齿，化妆义齿 | 每牙 | 75 | 112.5 | ||
| 7 | ****18004-1 | 美容义齿(双牙列义齿) | 每牙 | 75 | 112.5 | |||
| 8 | ****18004-2 | 美容义齿(化妆义齿) | 每牙 | 75 | 112.5 | |||
| 9 | ****19004 | 加装饰面 | 包括各类修复体的饰面制作 | 各种饰面材料 | 每牙 | 30 | 45 | |
| 10 | ****19004-1 | 各类修复体的饰面制作 | 每牙 | 30 | 45 | |||
| 11 | ****22001 | 乳牙期安氏I类错正畸治疗 | 包括：1．含乳牙早失、乳前牙反的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器 | 功能矫治器 | 次 | 145.5 | 218.25 | |
| 12 | ****22001/1 | 乳牙期安氏I类错正畸治疗(前牙或后牙开加收) | 次 | 30 | 45 | |||
| 13 | ****22002 | 替牙期安氏I类错活动矫治器正畸治疗 | 包括替牙障碍、不良口腔习惯的矫治 | 活动矫治器增加的其他部件 | 次 | 148.5 | 222.75 | |
| 14 | ****22002/1 | 替牙期安氏I类错活动矫治器正畸治疗(阻生齿开窗矫治加收) | 次 | 30 | 45 | |||
| 15 | ****22013 | 乳牙期安氏III类错正畸治疗 | 包括：1．乳前牙反；2．使用活动矫治器或下颌连冠式斜面导板治疗 | 各种矫治器、颏兜 | 次 | 150 | 225 | |
| 16 | ****22013/1 | 乳牙期安氏III类错正畸治疗(前牙或后牙开、严重深覆加收) | 次 | 15 | 22.5 | |||
| 17 | ****22015 | 替牙期安氏III类错功能矫治器治疗 | 包括：1．严重牙性III类错和骨性III类错；2．使用rankel功能矫治器III型、其他功能矫治器 | 颏兜 | 次 | 147 | 220.5 | |
| 18 | ****22015/1 | 替牙期安氏III类错功能矫治器治疗(前牙或后牙开、严重深覆加收) | 次 | 30 | 45 | |||
| 19 | ****23001 | 种植模型制备 | 含取印模、灌模型、做蜡型、排牙、上架 | 唇侧Index材料 | 单颌 | 141 | 211.5 | |
| 20 | ****23002 | 外科引导板 | 含技工室制作、临床试戴 | 唇侧Index材料、光固化基板、热压塑料板、自凝塑料、金属套管 | 单颌 | 72 | 108 | |
| 21 | ****23003 | 种植过渡义齿 | 含技工室制作、临床试戴 | 义齿修复材料、进口软衬材料 | 每牙 | 90 | 135 | |
| 22 | ****23004 | 种植体-真牙栓道式附着体 | 含牙体预备、个别托盘制作、再取印模、灌模型、记录、面弓转移上架、技工室制作、切开、激光焊接、烤瓷配色和上色、临床试戴 | 义齿修复材料、进口软衬材料、栓道材料 | 每牙 | 750 | 1125 | |
| 23 | ****23005 | 种植覆盖义齿 | 包括：1.全口杆卡式；2.磁附着式；3.套筒冠 | 特殊材料 | 单颌 | 750 | 1125 | |
| 24 | ****23005-1 | 种植覆盖义齿(全口杆卡式) | 单颌 | 750 | 1125 | |||
| 25 | ****23005-2 | 种植覆盖义齿(磁附着式) | 单颌 | 750 | 1125 | |||
| 26 | ****23005-3 | 种植覆盖义齿(套筒冠) | 单颌 | 750 | 1125 | |||
| 27 | ****23006 | 全口固定种植义齿 | 单颌 | 885 | 1327.5 | |||
| 28 | ****01015 | 眼袋整形术 | 双侧 | 705 | 2420 | |||
| 29 | ****04011 | 牙槽嵴增高术 | 不含取骨术、取皮术 | 人工材料模型、模板 | 每牙 | 70 | 105 | |
| 30 | ****04017 | 修复前软组织成型术 | 含植皮及唇、颊、腭牙槽嵴顶部增生的软组织切除及成型；不含骨修整、取皮术 | 腭护板、保护剂 | 次 | 170 | 255 | |
| 31 | ****04029 | 牙龈翻瓣术 | 含牙龈切开、翻瓣、刮治及根面平整、瓣的复位缝合 | 牙周塞治剂 | 每牙 | 55 | 82.5 | |
| 32 | ****09001 | 牙种植体植入术 | 种植体 | 每牙 | 200 | 300 | ||
| 33 | ****09010 | 种植体二期手术 | 含牙乳头形成及附着龈增宽；不含软组织移植术 | 基台 | 每牙 | 150 | 225 | |
| 34 | ****09011 | 种植体取出术 | 指失败种植体、折断种植体及位置、方向不好无法修复的种植体的取出 | 每牙 | 94 | 141 | ||
| 公示单位电话：0773-****617 | 价格监督电话：12315 | |||||||
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