2024年6月20日8时36分许，**市**镇****码头起重机械进行石子卸船过程中，“**联顺969货船”工作人员秦建兵在货舱内清扫石子，被起重机械抓斗碰撞导致发生一般起重伤害事故，事故造成1人死亡。
根据《中华人民**国安全生产法》、《中华人民**国特种设备安全法》和《中华人民**国**法》等法律法规的规定，****政府****监管局、****运输局、市应急局、市**局、****人民政府组成的事故调查组，****纪委监委参与事故调查。事故调查组依据“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改措施建议。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1.****（涉事起重机械使用单位，****公司），公司成立于2013年12月6日，公司类型：****公司（自然人投资或控股），法定代表人：刘香，统一社会信用代码：913********044159B,住所：**市**镇**村十一组，注册资本：2580万元，经营范围：高性能预拌混凝土、加气混凝土砌块制造、销售，干粉砂浆生产、销售，建筑装潢材料批发、零售，建筑装修装饰工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。许可项目：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。
沪吕公司申领了《中华人民**国**经营许可证》，证书编号：（苏启）港经证（0118）号，准予从事业务：从事为船舶提供码头设施服务；在港区内提供货物装卸服务（危险货物和集装箱除外），主要经营设施设备：1#泊位，2#泊位，2台固定式起重机，许可证有效期至2025年12月30日。
2.芜****公司（涉事船舶所有人，****公司），公司成立于2009年12月23日，公司类型：****公司（自然人独资），法定代表人：何军，统一社会信用代码：913********971385M,住所：**县湾沚镇荆**路，注册资本：50万元，经营范围：长江中下游干线及支流省际普通货船运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
联顺公司船舶经营人许可证号码：交长皖KX817，许可证核定经营范围：长江中下游干线及支流省际普通货船运输。
（二）事故涉及设施设备概况
1.涉事起重机是一台固定式起重机，****公司码头南，产品编号****，规格型号HGQ8-18，额定起重量8t，****机械厂于2019年12月制造，沪吕公司于2020年1月21日办理了使用登记，注册代码：403********020010003，2023年11月28日经**省特种****研究院进行了定期检验，检验结果为“合格”，下次定期检验日期为“2025年11月”。起重机械下方基础上设置的安全警示标志显示：吊臂底下，严禁站人。
2.涉事船舶是一艘干货船，船名为**联顺969货船，船籍港为**，船舶登记号：281****00010，船舶建成日期为2012年11月27日，核定经营范围为长江中下游及支流省际普通货物运输，载货定额697载重吨，内河船舶适航证书显示有效期至2025年6月27日止。
二、事故发生经过和事故救援情况
根据现场目击者描述和现场监控视频显示，2024年6月20日7时许，沪吕公司临时雇佣人员田国庆开始操作码头南起重机械进行卸货作业，将“**联顺969货船”货舱内的石子吊运至码头上的卡车上，8时29分许，“**联顺969货船”工作人员秦建兵进入货舱内，随后“**联顺969货船”船长胡健站在船舷上往货舱观看，8时36分许，起重机抓斗从东往西移动进入货舱内时与秦建兵头部发生碰撞，秦建兵当场倒在货舱内。
事故发生之后现场人员拨打了120，救护车随即赶到现场将****人民医院抢救治疗，秦建兵于2024年6月25日死亡。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成1人死亡。
秦建兵，男，65岁，**镇**镇村三十一组15号，身份证号码：320********7254011。
本起事故赔偿等善后工作正在处理中，目前暂无法准确统计直接经济损失。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
秦建兵违规进入起重机械作业区域，胡健未及时制止，田国庆未及时制止且未停止作业。
（二）间接原因
1.沪吕公司未及时发现并消除作业现场的事故隐患；对可能危及对方生产安全的，未采取有效安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调；吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理。
2.联顺公司对船上工作人员安全教育培训不到位，未督促工作人员遵守规章制度，现场安全检查隐患排查不到位。
3.“**联顺969货船”实际控制人胡健，未提供必备的劳动防护用品，对秦建兵违规进入起重机械作业区域清扫作业未有效制止，未及时消除作业现场的事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起由于**及船舶经营企业安全生产管理缺失而导致的与特种设备相关的一般安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
1.秦建兵，涉事货船工作人员，安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品，违规进入起重机械作业区域在起重机吊臂下进行作业。秦建兵对事故发生负有责任，鉴于秦建兵已经死亡，根据国家有关规定不予追究责任。
2.田国庆，涉事起重机司机，持有《特种设备安全管理和作业人员证》（证书编号：320********92003578，项目代号：Q2（限门座式起重机），有效日期：2024年10月），在作业过程中发现秦建兵出现在货舱内，未及时向本单位有关负责人报告，未及时进行制止，致使起重机抓斗碰撞秦建兵。田国庆对事故的发生负有责任，****监管局依法处理。
3.胡健，涉事货船船长（船舶实际控制人），****公司，****公司负责涉事货船的安全生产管理人员，但其未有效履行船长职责，现场管理不到位，没有充分估计起重机械作业对在船人员可能造成伤害，没有为在船人员提供必要的劳动防护用品，未充分保障船上人员和临时上船人员的安全，未及时消除作业现场的事故隐患。胡健对事故的发生负有责任，****运输局依法处理。
4.袁彐飞，沪吕公司主要负责人，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未能提供2024年主要负责人组织并参与安全生产全面检查记录。袁彐飞对事故的发生负有责任，****监管局、****运输局根据职责分工依法处理。
5.沪吕公司，未能落实安全生产主体责任，未书面任命起重机械安全总监和安全员，未书面明确起重机械安全总监和起重机械安全员岗位职责；公司作业现场安全生产管理缺失，吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理，从业人员安全意识淡薄，在作业过程中发现的隐患未及时上报处理；落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，企业风险辨识不全面，未能采取措施及时发现并消除事故隐患，对可能危及对方生产安全的活动，未采取有效安全措施；企业安全培训不到位，培训内容不全面，未根据岗位开展针对性培训，2024年以来，未针对起重机械法律法规、标准和专业知识进行专门培训。沪吕公司对事故的发生负有责任，****监管局、****运输局根据职责分工依法处理。
6.联顺公司，未能落实安全生产主体责任，公司作业现场的安全生产管理缺失，未能确保船舶作业人员遵守安全生产规章制度和操作规程；未能提供2024年安全教育培训和安全检查隐患排查计划及工作记录；落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未能采取措施及时发现并消除事故隐患；日常管理中船舶动态报告和事故险情报告制度未得到有效执行。联顺公司对事故的发生负有责任，****运输局依法处理。
事故中上述相关责任人涉嫌刑事犯罪的，****机关处理。
六、事故防范和整改措施
****公司要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是要牢固树立安全发展理念，落实企业安全生产主体责任，认真制定完善各项规章制度、操作规程和员工岗位职责，强化各项安全防范措施。二是要加强对从业人员的教育培训，确保****公司各项规章制度，熟悉各项安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，杜绝各类违章作业。三是要加强对企业作业现场的安全管理，扎实开展隐患排查治理，加强工作场所危险源的风险辨识，及时发现并消除各类事故隐患，防止事故的再次发生。
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