2024年4月22日，******接群众来访举报，举报人称2024年3月7日，位于**县高沟镇高东村王某亚农户家的分布式光伏安装施工现场有1名工人从高处坠落，伤者经抢救无效于2024年4月9日死亡。
接到举报后，******第一时间赶赴现场核实。2024年4月24日，依据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经县政府同意，成立由县应急局牵头，县**局、总工会、发改委、****政府派员组成的事故调查组，负责调查**高沟分布式光伏安装项目“3﹒7”一般高处坠落伤害事故，事故调查组同时邀请安全生产专家、法律顾问共同参与事故调查。
事故调查组成立后，调查组第一时间组织涉事单位和人员赶赴现场进行现场勘察、调查取证，并走访附近群众。经核实，2024年3月7日17时许，位于**县高沟镇高东村王某亚农户家的分布式光伏安装施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约171.29万元（不含罚款）。2024年5月19日，****派出所委托********中心对死因进行鉴定，2024年7月3日，********中心出具了死因鉴定书。2024年8月1日，****派出所****鉴定所对外力作用（摔跌）与死者死亡之间因果关系及参与度进行鉴定，2024年8月5日，****鉴定所出具了鉴定意见书。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质、事故单位和相关人员责任，并针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范整改措施建议。
事故调查组认定，**高沟分布式光伏安装项目“3﹒7”一般高处坠落伤害事故是一起由施工现场安全管理缺失、施工现场作业人员无作业资质等多因素叠加导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）项目基本情况
2023年8月28日，**县泓****公司与****公司签订了《代理商协议》，协议约定****公司授权**县泓****公司****公司在**市**区、**县，**市**县区域内以其自身名义开展“晶能宝”、“国晶宝”等户用光伏项目的开发、推广、安装、并网、运维服务等业务。
2024年3月2日，**县泓****公司业务员和位于高沟镇高东村的农户王某亚家达成**意向，****公司业务员将农户王某亚家房屋及产权信息录入至名为“晶能宝订单系统”的微信小程序中，****公司审核通过后由******公司（****公司****公司）与王某亚签订了《户用光伏项目开发**协议》。
2024年1月1日，**县泓****公司与自然人余某签订了劳务分包合同，后该公司于2024年3月5日将王某亚家光伏板安装劳务派单给余某。
（二）事故发生单位概况
**县泓****公司，统一社会信用代码：****0826MA27EUD59T，法定代表人：邱某平，成立日期：2021年11月17日，注册资本200万(元)，注册地址：**省**市**县南集镇科技路残疾人之家108室。经营范围许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 一般项目：太阳能发电技术服务；光伏发电设备租赁；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；建筑材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
**县泓****公司于2023年2月10****能源局****办公室颁发的承装（修、试）电力设施许可证，许可证编号为****，许可类别和等级为：承装类五级、承修类五级、承试类五级，有效期至2029年2月9日。2023年7月7日取得了****建设厅颁发的安全生产许可证，证书编号为（苏）JZ安许证字［2023］005842，许可范围为建筑施工，有效期至2026年7月6日。2023年2月23日取得了****建设局颁发的建筑业企业资质证书，编号为D****77442，资质等级为施工劳务不分等级，有效期至2028年2月2日。
（三）事故相关单位及安全管理概况
****公司，统一社会信用代码：****0112MA7BXJ677R，法定代表人：周永红，成立日期：2021年9月23日，注册资本50000万(元)，注册地址：**市**区沪青平公路277号5楼。经营范围许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建设工程设计；建设工程施工。
****公司对**县泓****公司的资质进行了审查核查，并与其在代理商协议中约定各自的安全生产管理职责，安排专人定期对**县泓****公司进行安全检查并督促其隐患整改工作。
（四）事故相关人员情况
1.邱某平，女，64周岁，身份证号码：320826XXXXXXXXXXXX，户籍所在地为**省**县浅集乡**村宋庄组58号，系**县泓****公司法定代表人。
2.余某，男，35周岁，身份证号码：320826XXXXXXXXXXXX，户籍所在地为**省涟****社区居委会周王组21号，系农户王****安装队负责人。
3.黄某新（死者），男,38周岁，身份证号码：372926XXXXXXXXXXXX，户籍所在地为**省**县董官屯镇黄庄行政村黄庄村332号，系余某雇佣的分布式光伏安装工。
（五）事故发生经过
2024年3月7日，黄某新、李某闪、黄某华、董某良到**县高沟镇高东村王某亚家安装光伏。下午17时左右，黄某**李某闪在主屋顶（坐北朝南）上进行光伏板安装，黄某华和董某良在地面焊接切割铝合金支架，后黄某新使用铝合金伸缩直梯从主屋顶下至地面时，不慎坠落（坠落高度约为3.466米）。
（六）事故现场情况
现场位于**省**市**县高沟镇高东村后三组36号王某亚家。经现场勘验，中心现场位主屋（坐北朝南）南侧外墙处，坠落点距主屋东侧外墙1.582米，距南侧外墙2.022米，主屋为平屋顶（局部起脊），平屋顶下沿距地面高度为3.466米。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等相关统计规定，初步核定事故直接经济损失约171.29万元（不含罚款）。
二、事故瞒报、医疗救治及善后情况
（一）事故瞒报情况
事故发生后，现场工友黄某华立即拨打了120急救电话，2024年3月7日17时10分左右，工友李某闪通过电话将情况告知给工友时某钦、时某家，18时04分时某家通过微信电话将事****安装队负责人余某。余某接报后，通过电话将事故情况向**县泓****公司安全负责人朱某亮汇报，并于18时50分将事故现场图片通过微信发给朱某亮。朱某亮接到事故报告后，当天未向**县泓****公司法定代表人邱某平报告事故情况。
2024年3月8日上午，**县泓****公司法定代表人邱某平通过员工议论的方式得知有工人受伤后询问朱某亮事故情况，邱某平在得知事故情况后未向事故发****管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
2024年4月9日，黄某新经抢救无效死亡，4月18日，黄某新弟弟黄某某及其委托****协商保险赔付事宜，**县泓****公司法****公司相关负责人得知黄某新死亡后仍未向事故发****管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
（二）医疗救治和善后情况
120接报后到达事故现场，立即将伤者黄某****人民医院进行救治，后于2024年3月7日19时23****人民医院抢救。2024年4月1****医院进行治疗，2024年4月2日19****医院，4月9日19时14分经抢救无效死亡。
在相关部门的积极协助下，7月24日，**县泓****公司与死者家属达成赔偿协议，善后工作结束。
三、事故原因分析
（一）直接原因
事故的直接原因是光伏安装工黄某新在未取得高处作业资质的情况下从事高处作业，且安全意识淡薄，雨后在使用铝合金伸缩梯下至地面时失足坠落，导致事故的发生。
直接原因分析：2024年3月3日，光伏安装队负责人余某在微信工作群中要求工人提供白底上半身照片做登高证件，后通过微信发给时某家（黄某新工友）5张高处作业特种作业操作证图片，其中包括死者黄某新，后经事****管理部官网查询，5张证件二维码扫出的查询结果均是名为陈某健的男性，****机关****管理局，5张证件均为伪造的特种作业操作证图片。
调查组在对黄某新工友询问过程中了解到事发当天下午高沟镇高东村有降雨现象，导致铝合金伸缩梯、屋顶和鞋底湿滑。****气象局出具的（涟气证2024年第021号）气象证明，证实在2024年3月7日16时至18时**县高沟镇有降水现象，降水量为1.4毫米。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
结合现场******局高沟派出所委托********中心出具的“被鉴定人黄某新符合外力（高处摔跌）作用于机体造成重度颅脑损伤后继发颅内感染，终因脑、脑干中枢性功能障碍死亡”的鉴**论（济医司鉴［2024］病鉴字第137号），****派出所****鉴定所出具的法医病理司法鉴定意见书（宁正泓司鉴所［2024］病鉴字第90号）的鉴定意见“外力作用摔跌与被鉴定人黄某新死亡具有直接因果关系，外力作用摔跌在被鉴定人黄某新死亡之中的参与度以96%-100%为宜”，调查组认定这是一起由高处坠落造成的一般生产安全责任事故。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问分析，排除人为故意伤害、死者身体或心理疾病、自然灾害等突发因素的可能。
（四）间接原因分析
**县泓****公司将光伏安装劳务发包给不具备安全生产条件以及相应资质的余某后，未与其签订专门的安全生产管理协议，也未在劳务分包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承包方安全生产工作统一协调、管理，未如实记录安全检查情况。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故发生单位
**县泓****公司将光伏安装劳务发包给不具备安全生产条件以及相应资质的余某后，未与其签订专门的安全生产管理协议，也未在劳务分包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承包方安全生产工作统一协调、管理，未如实记录安全检查情况。
（二）行业主管部门
****发改委三定方案中主要职责明确指出，其承担能源行业管理职能，但未落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，未采取有效措施督促、检查户用分布式光伏项目施工过程中安全生产管理工作。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）责任人员
1.黄某新，余某雇佣的分布式光伏安装工，在未取得高处作业资质的情况下从事高处作业，且安全意识淡薄，雨后在使用铝合金伸缩梯下至地面时失足坠落，对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.余某，****安装队负责人，光伏安装项目施工过程中全面负责的项目管理者，未在施工现场进行管理，未确定专人现场统一指挥和监督，未在开展高处作业前向作业人员告知危险因素、作业安全要求和现场应急处置措施，并经双方现场签字确认，未确认特种作业人员的上岗资格是否符合安全作业要求，对事故的发生负有责任，且在事故调查中发现其涉嫌伪造、****机关的证件，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，伪造、****机关证件罪，****机关依法追究其刑事责任。
3.邱某平，**县泓****公司法定代表人，未能有效履行主要负责人安全生产岗位职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未及时、如实报告生产安全事故，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条第一项、第六项、第七项的规定，对事故的发生负有责任。建议由****按照《中华人民**国安全生产法》第九十五条第一项的规定予以行政处罚。
事故发生后未将事故情****管理部门或负有安全生产监督管理职责的部门报告，根据《生产安全事故罚款处罚规定》****管理部14号令）第五条第四项定为瞒报生产安全事故。建议由****依据《生产安全事故报告和调查处罚条例》（国务院令第493号）第三十六条第一项的规定对**县泓****公司法定代表人邱某平进行行政处罚。
4.贾某为，****发改委副主任，未采取有效措施督促户用分布式光伏项目施工过程中安全生产管理工作，建议由县安委办依据《**县安全生产约谈实施办法》对其进行安全生产约谈，并将处理结果报事故调查组进行备案。
（二）责任单位
1.**县泓****公司将光伏安装劳务发包给不具备安全生产条件以及相应资质的余某后，未与其签订专门的安全生产管理协议，也未在劳务分包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承包方安全生产工作统一协调、管理，未如实记录安全检查情况。违反了《中华人民**国安全生产法》第四十九条第一款、第二款，《**省安全生产条例》第三十条第一款第（四）项的规定，对事故发生负有责任。建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对**县泓****公司进行行政处罚。
事故发生后未将事故情****管理部门或负有安全生产监督管理职责的部门报告，根据《生产安全事故罚款处罚规定》****管理部14号令）第五条第四项定为瞒报生产安全事故。建议由****依据《生产安全事故报告和调查处罚条例》（国务院令第493号）第三十六条第一项的规定对**县泓****公司进行行政处罚。
六、事故整改和防范措施
为深刻吸取事故教训，举一反三，采取措施，加强安全管理工作，防范遏制同类事故发生，结合本次事故暴露出来的问题，提出以下事故整改和防范措施建议：
（一）**县泓****公司要深刻吸取本次事故教训，要建立健全并落实全员安全生产责任制，严格落实《工程项目承发包管理制度》，要将生产经营项目发包给具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人，在工程项目发包后，要与分包单位签订双方安全生产职责明确的安全生产管理协议，加强对承包单位安全生产工作统一协调、管理，并如实记录安全检查情况。
（二）****委员会要落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强对分布式光伏项目建设条件、施工单位及人员资质、施工过程中的安全管理。
**高沟分布式光伏安装项目“3﹒7”
一般高处坠落事故调查组
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