******公司“8﹒27”人员机械伤害死亡事故调查报告

2024年8月27日08时左右，******公司一名工人在施工过程中因操作不当致工作服被钻杆贴身搅动，现场工友发现后进行施救，并于9时08分左右报警，经120医护人员到场施救无效后确认该名工人已无生命体征死亡。

接到事故报告后，****管理局、市**局等部门第一时间赶赴现场，及时妥善开展应急救援、事故报告和善后处置工作。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律法规规定，****政府同意****管理局牵头，市**局、****执法局、****政府、市总工会等部门组成的******公司“8﹒27”人员机械伤害死亡事故调查组。根据《中华人民**国安全生产法》(2021版)及《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，提出了防范整改措施。现报告如下:

一、事故相关单位概况

(一)建设项目业主基本情况

**省**市恩祥现代产业园定向钻穿越施工建设项目业主为****。该公司成立于2024年01月18日，注册资本5000万元，统一社会信用代码为****0000XXXXX，公司注册地址为**省**市，法定代表人方某某，经营范围:主要农作物种子生产;渔业捕捞，食用菌菌种生产;食品生产，建设工程施工;农药批发许可项目:动物饲养;种畜禽生产;水产养殖;天然水域鱼类**的人工增殖放流，水产苗种生;农药零售;食品销售;食品互联网销售;农作物种子经营;农产品质量安全检测;农作物种子质量检验:牲畜屠宰:住宿服务，餐饮服务，非煤矿山矿产**开采;兽药经营;兽药生产;检验检测服务;安全生产检验检测(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)施工单位基本情况

******公司(以下简称“****公司”):**市恩祥现代产业园项目定向钻穿越施工工程的总包单位。成立于2021年08月18日，注册资本1000万元，统一社会信用代码为****0000XXXXXX，公司注册地址为**省**市**区，法定代表人贾某某，经营范围:许可项目:建设工程施工;建设工程设计;施工专业作业;房建筑和市政基础设施项目工程总承包;建设工程质量检测;检验检测服务，特种设备检验检测服务;特种设备安装改造修理;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)一般项目:市政设施管理;城乡市容管理，园林绿化工程施工;土石方工程施工;对外承包工程;工程管理服务;工业工程设计服务，建筑砌块销售;照明器具销售，半导体照明器件销售:建筑工程用机械销售;特种设备销售;泵及真空设备销售;水泥制品销售;建筑防水卷材产品销售，建筑材料销售;建筑用金属配件销售;建筑用销筋产品销售;建筑陶瓷制品销售;金属结构销售，建筑装饰材料销售，轻质建筑材料销售，五金产品批发;票料制品销售，机械设备销售，水质污染物监测及检测仪器仅表销售;环境保护专用设备销售，化工产品销售(不含许可类化工产品)，电线、电缆经营;金属材料销售;特种劳动防护用品销售;装卸撤运;建筑物消洁服务，普通机械设备安装服务;建筑工程机械与设备租赁，特种设备出租，环境保护监测:公路水运工程试验检测服务:技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流，技术转让，技术推广(除许可业务外可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)安全生产许可证编号:(琼)****。

二、事故经过及应急救援情况

(一)事故经过

2024年6月，****公司承包了**省**市恩祥现代产业园项目定向钻穿越施工工程建设项目。截至事故发生时，工程处于施工阶段。2024年8月27日上午7时30分左右，余某某、艾某某、唐某、杨某、庞某某、吴某某等人按照分工到达**镇新村施工现场进行给水管定向穿越施工，具体分工为:庞某某负责后台施工现场的导向仪，余某某、艾某某两人负责抬钻杆、接钻杆;杨某负责操作非开挖水**向钻机，唐某负责水泥打浆，吴某某负责前台抬杆。8点50分左右，后台负责人庞某某，开车到前台搬运钻杆。庞某某离开后，艾某某在前面作业时，突然听到余某某哼了两声，他回头发现余某某腋下的工作服已经被高速旋转的钻杆搅到了一起，于是艾某某立即停下手中的活，通过对讲机呼叫杨某停机，但对讲机被失控的钻杆打飞，频道错误后无法通讯。艾某某便跑向150米外的前台通知杨某停机，并告知余某某发生事故。随后杨某停掉机器，并通知众工友一起到事发地抢救，在众人共同努力下将余某某从机器下方搬运出来。

(二)应急救援情况

事故发生后，现场工友艾某某立即把情况告知杨程，杨某关停钻机后联合众工友对余某某进行施救，并拨打110报警电话和120急救电话，经120医护人员到场施救无效后确认余某俊已无生命体征死亡。

三、事故调查情况

(一)本项目的调查情况

****将**省**市恩祥现代产业园项目定向钻穿越施工工程发包给******公司，双方于2024年6月12日在**市八所镇签订了《非开挖定向钻施工合同书》:

1、工程名称:**省**市恩祥现代产业园项目定向钻穿越施工工程

2、工程内容与范围:DN160PE给水管定向穿越施工约48000米(含设备调运、安装、导向、扩孔、管材及焊接、拉管等)

3、承包形式总包。

4、合同价格:****000.00元人民币。

(二)事故涉及人员调查情况

1、余某某(死者)，男，**省**市**县人。

2、艾某某，男，宸翔市政后台作业人员，也是事故现场第一目击者，住址:**省**市**县。

3、杨某，男，宸翔市政非开挖水**向钻机操作手，施工班组长，身份证住址:**省**市二龙镇。

4、庞某某，男，宸翔市政市政操作员、后台作业负责人，事故发生时，其有事不在现场，身份证住址:**省**市**区。

5、李某某，男，****公司经理，身份证住址:**省**市。

6、贾某某，女，****公司法定负责人，身份证住址:**市**区。

7、宋某某，男，****公司行政办人员，身份证住址:**省**区尖峰镇。

四、事故造成人员伤亡、设备设施损毁和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。余某某(死者)，男。

(二)直接经济损失情况

事故共造成直接经济损失约为人民币118万元。

五、事故原因分析及性质

(一)直接原因

余某某(死者)安全防范意识淡薄，工友提醒其使用专业工具，但仍然未使用，违反《水**向钻进管线铺设工程技术规范》，将身体贴近高速旋转的钻杆施工，因操作不当致工作服被钻杆搅动，从而出现心肺功能障碍，经120医生抢救无效后现场宣布其死亡。

(二)间接原因

1、杨某作为班组组长，现场总指挥员，负责班组的安全管理工作，发现作业人员未使用专业工具、违反操作规程情况下，未制止他人冒险作业，是导致本起事故发生的间接原因之一。

2、庞某某作为导向仪操作手，兼职后台现场指挥员，协助杨程管理现场安全工作，发现作业人员未未使用专业工具、违反操作规程情况下，未及时制止他人冒险作业，是导致本起事故发生的间接原因之一。

3、******公司作为该项目施工主体，未落实安全生产主体责任，落实安全管理制度不到位，对现场施工人员疏于管理，也是导致本起事故发生的间接原因之一。

4、****作为项目业主单位，此次施工作业未安排管理人员到现场监护指导作业，疏于对******公司施工进行监督管理，也是导致本起事故发生的间接原因之一。

(三)事故性质

经调查组调查认为，******公司“8﹒27”人员机械伤害死亡事故是因现场施工人员未使用专业工具操作不当，发生的一起一般生产安全事故。

六、事故责任认定及处理建议

责任认定和追究提出如下建议:

(一)免予追究责任人员

余某某，自我保护意识不强，安全防范意识淡薄，未使用铁棍等安全防护用品，违反《水**向钻进管线铺设工程技术规范》，将身体贴近高速旋转的钻杆施工，因操作不当致工作服被钻杆搅动，导致事故发生，应对本起事故负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

(二)对有关责任人员的处理建议

1、杨某对作业现场疏于管理，在作业人员防护不到位、违反操作规程的情况下，未制止作业人员冒险作业，杨程应对本起事故负管理责任。以上行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条第(六)项的规定，对本次事故发生负有责任。建议****执法局根据《中华人民**国安全生产法》第九十六条的规定，依法予以行政处罚。

2、庞某某对作业现场没有严格管理，在作业人员防护不到位、违反操作规程的情况下，未及时制止作业人员冒险作业，庞某磊应对本起事故负管理责任。以上行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条第(六)项的规定，对本次事故发生负有责任。建议****执法局根据《中华人民**国安全生产法》第九十六条的规定，依法予以行政处罚。

2、贾某某未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定，应对本起事故负管理责任。建议****执法局根据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第(一)项规定，处上一年年收入40%罚款。

(三)对有关责任单位的处理建议

1、******公司，作为该项目施工主体，未落实安全生产主体责任，施工现场管理不到位，对现场作业人员疏于管理，对从业人员多次违章作业的行为，未能及时发现消除事故隐患，教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位，对事故的发生负有安全管理主要责任。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第四条、第四十一条、第四十四条的有关规定，建议****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第(一)项规定，对其进行处罚。

2、****将该项目发包给******公司，一包了之，未对承包单位安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，及时发现安全问题并及时督促整改，未安排现场管理人员对该项目监护指导作业。作为业主单位，疏于监督管理，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第四十九条第二款的有关规定，建议****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第(一)项，对其进行进行处罚。

七、事故防范措施和整改建议

事故暴露出上述相关单位安全生产主体责任落实不到位，为吸取事故教训，防止类似事故再次发生，特提出如下事故防范和整改措施:

(一)******公司

要深刻汲取事故教训，举一反三，深入学习贯彻《安全生产法》等法律法规，建立健全并严格落实各项安全生产规章制度，按照行业标准和规范，进一步完善各项施工方案和措施;要加强作业安全管理，完善持证上岗制度，发放符合国家标准和行业标准的劳动防护用品;要加强施工现场的安全管理，落实现场安全管理责任，杜绝违章指挥、违章操作，违反劳动纪律现象;强化安全生产教育培训工作，提**全管理人员和作业人员安全意识和操作技能。

(二)****

作为**省**市恩祥现代产业园项目定向钻穿越施工工程项目业主要对所负责作业项目开展一次全面安全隐患排查，不留死角、不留盲点。要严肃查处安全防护措施不到位、无资质作业和人员未经教育培训直接上岗等违法行为，严格落实企业安全生产主体责任。

(****人民政府

****管理部门，要吸取事故教训，深抠细挖事故多发、频发背后的原因，要结合安全生产治本攻坚三年行动，提升安全生产管理水平，深入排查所辖区域存在的安全隐患和问题，落实《安全生产法》，完善安全生产管理制度，建立健全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设。督促企业履行安全生产管理责任，督促企业抓好一线作业人员三级安全教育，将安全技术交底工作落到实处，努力提升农民工安全意识，认真履行安全生产规章制度和操作规程，正确用好个人防护用品，严禁“三违”作业，对施工单位违法违规行为加强监督管理，避免生产安全事故的发生，确保全市安全生产形势稳定。

******公司“8﹒27”人员机械伤害死亡事故调查组

2024年10月13日