各市、****保障局，****事务局，****医疗机构，各有关药品生产企业：
为进一步规范完善我区基本医疗保险三项目录调整工作，按照《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《基本医疗保险用药管理暂行办法》、《****监局 国家中医药局 国家卫生健康委 国家医保局关于结束中药配方颗粒试点工作的公告》（2021年第22号）等相关政策规定，现就有关事项通知如下。
一、调整范围
本通知适用于未纳入《**回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《**回族自治区基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录》《**回族自治区基本医疗保险工伤保险和生育保险医用耗材支付目录》的药品，包括民族药品、中药饮片、医院制剂、中药配方颗粒（以下简称“药品”）、诊疗项目及医疗服务设施和医用耗材。
已纳入《**回族自治区基本医疗保险工伤保险和生育保险医用耗材支付目录》的医用耗材，按照《****医保局关于做好医保医用耗材信息数据动态维护工作的通知》（宁医保发〔2022〕39号）规定进行动态维护。
二、调整原则
（一）保障基本。坚持尽力而为，量力而行，在确保基金可承受的前提下，将维护健康所必须、与经济社会发展水平相适应、可公平获得的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和医用耗材纳入医保目录范围，有效缓解参保人医药费用负担。
（二）专家评审。结合临床实际需求，坚持专家评审制度，结合目录调整的基金测算结果，体现目录调整管理工作的科学性和权威性，提高我区基本医疗保险三项目录的安全性、经济性、有效性。
（三）维护公平。完善评审机制，规范工作程序，坚持科学规范、公平公正公开的原则，兼顾医药科技发展和中医药、妇儿等专科建设，实现医保三项目录的精细化管理。
三、组织机构
****保障局医保三项****小组，负责组织实施医保三项目录调整工作，下设综合组、遴选组、测算组。同时成立监督组，对三项目录调整工作全程进行监督。****管理处的副局长担任组长，****管理处、待遇保障处、价格和招标采购处、基金监管处、****中心、****中心、信建办主要负责人为工作组成员。
（一）综合组
综合组负责医保三项目录调整工作的牵头抓总，建立全区三项目录调整医疗医保专家库。****管理处负责申报调整项目的受理，结合纳入医保支付的条件和医保属性进行初筛，对初筛阶段把握不准的诊疗项目征求价采处意见，难以确定受理范围的项目组织专家进行咨询初筛，综合组最终形成受理项目清单。综合组对遴选、测算等调整环节进行组织协调，开展拟纳入目录药品的议价谈判，拟定调整方案并上会研究审定，做好审定调整结果的落实。
（二）遴选组
遴选组负责专家遴选工作，****管理处牵头，****中心配合，从自治区专家库随机抽取临床学科及医保领域专家，并组织专家对综合组提交的受理项目清单进行投票遴选，根据专家遴选结果形成遴选项目清单。
（三）测算组
****管理处牵头,基金监管处、****中心配合。****管理处提出数据提取需求，信建办、****中心通过医保信息平台中分年度提取待测算项目近三年全量数据，****管理处建立基金测算操作规程，根据相关规程对遴选项目清单进行基金测算，基金监管处就基金运行情况提出意见建议。
（四）监督组
****卫生健康委纪检监察组和局工作监督人员库中抽取的监督人员组成，负责制定遴选专家抽取的操作规程，明确抽取规则、抽取程序，对三项目录调整工作专家抽取、专家遴选、基金测算等环节进行监督。
四、调整依据
1.民族药品、中药饮片、医院制剂和中药配方颗粒
（1）自治区增补的民族药品、****医院制剂应当同时符合以下条件：
①临床必需、安全有效、使用方便、费用适宜。
②民族药品****管理部门批准上市；中药饮片需具备有国家或地方中药饮片标准；医院制剂需****管理部门批准。
③具有治疗作用且正在临床应用。
④参保人员使用广泛，医保基金可承受。
⑤国家、自治区规定的其他条件。
自治区增补的中药配方颗粒应当同时符合以下条件：
①中药配方颗粒生产企业已****管理部门备案。
②中药配方颗粒应当符合国家药品标准或**药品标准。
③中药配方颗粒应当通过我区药品集中采购平台进行采购交易。
④中药配方颗粒对应的中药饮片已纳入医保支付范围。
（2）下列民族药品、中药饮片、医院制剂和中药配方颗粒不纳入我区基本医疗保险支付范围：
①主要起滋补作用的药品。
②含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品。
③保健药品。
④预防性疫苗和避孕药品。
⑤主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品。
⑥因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品。
⑦酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等。
⑧其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
2.诊疗项目和医疗服务设施范围
（1）纳入我区医保目录范围的诊疗项目和医疗服务设施应当同时符合以下条件：
①临床必需、安全有效、费用适宜、符合保障基本医疗服务需求的诊疗项目和诊断、治疗、护理过程中所必须的医疗服务设施。
②自治区已批准开展并确定了收费标准的诊疗项目和医疗服务设施（处于试行期的新增项目除外）。
③群众反映诉求较大，****医疗机构广泛开展使用的诊疗服务项目和医疗服务设施。
④参保人员使用广泛，医保基金可承受。
****医疗机构临床工作实际情况，结合相关大数据分析结果，定期将临床使用频次较高、患者需求迫切、诊疗效果显著的诊疗项目和医疗服务设施按程序纳入动态调整的范畴。****医疗机构医保支付范围的诊疗项目和医疗服务设施，一、二级医疗机构按行业规范及管理要求开展的，可纳入医保支付范围。
（2）下列诊疗项目和医疗服务设施范围不纳入基本医疗保险支付范围：
①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
②各种减肥、增胖、增高项目。
③各种健康体检。
④各种预防、保健性的诊疗项目。
⑤各种医疗咨询（互联网复诊除外）、医疗鉴定。
⑥各类器官或组织移植的器官源或组织源。
⑦除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
⑧近视眼矫形术。
⑨气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
⑩各种性功能障碍的诊疗项目。
⑾各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
⑿处于试行阶段的新增医疗服务价格项目。
⒀****医疗机构自主定价的诊疗项目。
3.医用耗材
（1）纳入我区医保目录范围的医用耗材应当同时符合以下条件：应当按规定在药监部门备案或注册，符合规定标准并具备临床必需、安全、有效、经济等基本条件，群众反映诉求较大，****医疗机构广泛使用，医保基金可承受的医用耗材。
****保障局****医疗机构临床工作实际情况，结合相关大数据分析结果，定期将临床使用频次较高、患者需求迫切、诊疗效果显著的医用耗材按程序纳入动态调整范畴。
（2）下列医用耗材不纳入我区基本医疗保险支付范围：
①无收费依据的医用耗材。
②义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复性器具。
③计划生育、公共卫生等方面专用的（国家另有规定的除外）。
④临床价值不高，可被完全替代的医用耗材。
⑤国家规定的其他不符合基本医疗保险保障范围的。
五、调整程序
（一）准入流程
每年上半年和下半年各开展一次医保三项目录的准入调整工作，每年1-2月和7-8月受理申报；3-8月和9-次年2月分别启动并完成目录准入调整工作，调整工作期内不受理申报；每年９月1日和次年３月1日起执行准入调整结果。
1.申报受理。（1月1日-2月底，7月1日-8月底）民族药品、中药饮片、中药配方颗粒的申报单位为药品生产企业。医院制剂、诊疗项目和医疗服务设施、医用耗材的申报对象是****医疗机构。申报单位对照医保三项目录准入条件，按要求提交申报材料（附件1），于受理期内将申报****医疗保障局****管理处。****管理处对申报材料的完整性进行审核，申报材料不完整的不予受理，并出具不予受理告知书（附件2），一次性告知申请单位需要补充的申请材料；申报材料完整的予以受理并当场出具书面受理凭证（附件3）。
2.项目初筛。（3月1日-10日，9月1日-10日）在监督组的监督下，****管理处对申报调整项目是否符合准入条件、医保属性等进行初筛，对初筛阶段把握不准的诊疗项目征求价采处意见，难以确定受理范围的项目组织专家进行咨询初筛，经初筛不符合受理条件的项目，书面告知申报单位（附件4），符合受理条件的项目连同受理已确定的项目综合组汇总形成受理项目清单，按程序移交遴选组进入项目遴选环节。
3.专家遴选。（3月11日-3月31日，9月11日-9月30日）在监督组的监督下，****管理处****中心等目录调整工作组各成员部门，根据待评审项目类别、数量和工作复杂性等，从自治区专家库中随机抽取一定数量的相应临床学科及医保领域专家，组织专家按照受理项目清单总量的70%,对项目逐项进行书面差额投票。投票结果按照应确定数量由高到低排列形成遴选项目清单,遴选项目清单最后一名有并列的，均纳入遴选项目清单范围。遴选项目清单由遴选组按程序移交测算组。
4.基金测算。（4月1日-25日，10月1日-25日）在监督组的监督下，测算组根据遴选项目清单开展医保基金测算，预估项目纳入医保目录范围的基金支出情况和对基金的影响。
5.会议审定。（５月1日-25日，11月1日-11月25日）在监督组的监督下，****管理处汇总遴选项目清单、基金测算结果及谈判议价结果，形成调整工作方案，征求局内各处（室）、中心意见后，根据提交目录调整工作机制会议审议。工作机制会议议定后提交局长办公会进行审定。
6.药品询价议价。（6月1日-25日，12月1日-25日）在监督组的监督下，****管理处牵头**工作机制各成员部门，组织药品专家对遴选项目清单中通过基金测算的药品进行询价，确定药品底价，具体规则见附件５。****管理处牵头**工作机制各成员单位，组织专家对通过基金测算的拟纳入药品参照底价进行三轮谈判议价，议价后小于等于底价的拟予准入并确定谈判价格。为做好保密工作，药品底价一经确定，随即按照拟纳入药品议价谈判规则（见附件6）开展谈判工作。
7.发文执行。（8月内，次年２****管理处根据局长办公会审议通过的调整工作方案，将拟纳入医保支付范围的诊疗项目、耗材发文执行调整结果；将拟纳入医保支付范围的****医保局医药服务管理司进行备案，经同意后发文执行调整结果，每年９月１日和次年３月１日起实施。将相关系统维护需求提交信建办****公司对医保信息系统进行升级维护,验收后实施。
（二）退出流程
按照管理权限已纳入我区基本医疗保险三项目录的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材，在使用期间被同级卫生、药监和市场监管等行业主管部门下发文件定性有安全隐患的，****医保局和自治区相关规定已不符合纳入医保支付范围的，启动退出程序，由医保三项目录调整工作机制组织研究评估，并提交局长办公会研究决定后，下发文件调出我区基本医疗保险三项目录。
六、工作要求
（一）提高思想认识。要高度重视医保三项目录调整工作，****中心，立足基**全运行，适应群众基本医疗需要和临床技术进步，实现医保目录结构更加优化、管理更加科学规范、保障更加公平可及、助力解决人民群众看病就医的后顾之忧。
（二）严格调整程序。各医保三项目录调整申报单位要在规定时间内完成资料申报，医保三项目录调整工作机制各责任单位要严格按照目录调整程序和时限完成各流程工作任务。
（三）严肃工作纪律。****医保局医保三项目录调整有关工作人员和专家要严格按照工作纪律要求开展工作，严格遵守廉政规定，保守工作秘密并签署保密承诺书（附件７），自觉接受监督。
（四）提升信息化水平。探索开发自治区医保“三项目录”动态调整信息化模块，逐步实施从申报受理、项目初筛、专家论证、基金测算、会议审定到发文执行的全流程信息化管理，提高工作效率，实现工作流程闭环管理。
本通知自印发之日起执行，《****医保局关于进一步完善**回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险三项目录调整工作的通知》（宁医保发〔2022〕59号）同时废止。
联 系 人：段丽蓉 联系电话：0951-****051
电子邮箱：****@163.com
附件：1.医保三项目录准入申报材料
2.医保三项目录调整不予受理告知书
3.医保三项目录调整受理凭证
4.未通过专家咨询初筛告知书
5.药品专家询价规则
6.药品议价谈判规则
7.保密承诺书
****保障局
2024年５月22日
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