一、报告开篇和事故性质认定

2024年7月6日上午10时许，在****工业园力王大道西段北侧人行道一处管道钻孔施工现场，发生一起因作业人员违反操作规程，造成1人死亡的一般机械伤害事故。事故造成直接经济损失约为105万元。

事故发生后，管委会主任陈**,副主任欧阳**、张**分别作出指示，要求迅速查明事故原因，公平公正处理好事故，全力以赴做好善后工作。

按照有关规定，****管委会****管委会副主任欧阳**任组长的事故调查组，****审计局派员参与事故调查工作，****审计局同步启动事故追责问责相关工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，****“7﹒6”一般机械伤害事故是一起因作业人员违反操作规程，施工现场安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

****集团有限公司（简称：****公司），统一社会信用码：914********545820L，住所：**市**区南头街道**园路同乐村综合楼4楼402，类型：****公司，许可经营范围：建筑工程的施工与设计、市政公用工程、建筑装修装饰工程、建筑安装工程、机电工程、地基基础工程、电子与智能化工程、消防设施工程、防腐防水保温工程、桥梁工程、隧道工程、钢结构工程、幕墙工程、机电安装工程、模板脚手架工程、古建筑工程、环保工程、电力工程、城市及道路照明工程、土石方工程的施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），成立日期：2011年01月17日。

****公司主要负责人为梁**（法定代表人）；安全生产管理管理负责人为骆**，****公司的安全生产管理工作。2023年8月10日，****公司通过招投标方****工业园力王大道西段北侧人行道一处管线升级改造项目，并于2023年11****公司员工开展施工建设。

（二）事故发生单位安全管理情况

经调查，****公司建立了安全生产规章制度、安全生产责任制和操作规程齐全，安全生产组织架构健全，安全生产例会、安全教育培训考试、事故隐患排查治理、施工前的安全技术交底等制度有落实。

（三）事故发生经过

2024年7月6日9时许，陈**到达事故发生处(力王大道西段北侧人行道)正常上班，其职责主要是负责看管施工现场材料和禁止非施工人员进入现场。10时许，杂工班长在附近检查管材时，看到陈**在钻杆旁突然捂住胸口身体倒向钻杆随后被钻杆卷绞，便立即跑往钻杆机另外一处施工作业点喊停机械操作员，此时机械因没油刚好停机，随后杂工班长喊上现场其余班组人员前往事发点帮忙，折返过程中有路人拨打了110以及120。

（四）事故现场情况

现场勘查情况：事故发生地点为力王大道西段北侧人行道处，现场地面有用钻杆机开钻形成的管洞，当时钻杆机处于停机状态，地面有放置少许铁管钻杆，施工现场用红色朔胶栏板围蔽并设置了监护区域，项目未完工。（现场照片图）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故死亡人员身份信息及死因鉴定

死者陈**，男，汉族，55岁，**省**县**镇人，****公司杂工班组员工，双方签署劳动合同，合同期限从2024年5月15日起至工程完工日时止。

****医院于2024年7月7日出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（证书编号：D442****47059）载明：陈**死亡原因是心跳呼吸骤停。

2.直接经济损失情况

事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）核定，本次事故造成直接经济损失约为105万元。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

10时许，110指挥中******局****派出所，****工业园污水处理厂路边有人被卷到机器。

10时14分许，****分局城南派出所派人到达现场，了解相关情况。

10时16分许，****医院救护车及医护人员到达现场，对伤者开展急救。

10时25分许，****管委会、****城管局、社会事务局、****建设局、综合执法局等相关人员到达现场。

（二）事故现场应急处置情况

10时14****派出所到达现场，对事故现场及死者情况进行勘察评估；10时16****人民医院救护车及医护人员到达现场，经医护人员诊断，确认陈**当时双瞳散大、无自主呼吸，已无生命特征；****管委会相关人员到达现场，与派出所民警、企业负责人了解情况，跟进后续情况。

（三）善后处置情况

事故发生后，****管委会****小组积****公司全力做好死者家属调解及善后补偿等工作，最终双方达成和解补偿协议并得到死者家属谅解。死者遗体已于7月8日火化，事故善后处理和补偿工作全部完成，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

（四）应急处置评估

经评估，此起事故中，****管委会、****分局城南派出所和有关部门先期响应迅速，及时到位，现场处置得当，信息发布及时，善后工作有序有效，在事故应急处置中未发生次生灾害和衍生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

陈**个人安全意识淡薄，对现场安全风险及事故隐患分析辨识不足，违反操作规程，独自靠近钻杆位置并在钻杆转动范围内停留，随后摔倒倒向钻杆并被钻杆卷绞致死。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第五十七条的有关规定。

（二）事故发生相关企业及个人存在问题

1.根据陈**的儿子陈**出具的《关于我父亲陈**身体健康情况的申明》，其父亲生前患有糖尿病和高血压病史，时常会出现无规律突发头晕、胸闷和突然摔倒情况，自身身体不好且又长期喝酒，事发时因其身体突发摔倒倒向钻杆导致被钻杆卷绞致死。

2.****公司，安全生产主体责任落实不到位，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；未督促落实从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民**国安全生产法》第四条第一款、第四十一条第二款、第四十四条的规定；其主要负责人（法定代表人）梁**和安全生产管理管理人员骆**对公司安全生产主体责任未落实到位，未履行生产经营单位主要负责人和安全管理人员职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，****公司存在的安全管理问题负有责任，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条第（一）、（五）项、第二十五条第（五）、（六）项的有关规定。调查组认为该企业落实安全主体责任不到位与事故发生存在直接关联。

（三）其他可能因素排除

城南派出所技术人员对事故现场进行调查勘验，并对相关人员进行问询取证，未发现其他可疑情况，认定陈**的死因排除他杀，死者家属对死因无异议。

五、地方政府和相关单位履职情况

****管委会相关职能部门：经调查，****管委会负有安全生产职责的行业主管部门和市政基础设施施工管理相关审批部门能严****管委会的工作要求及部署，坚持预防为主、防治结合，标本兼治、重在治本，狠抓安全风险防控和隐患排查治理工作落实，能够及时完善制度、堵塞漏洞，有较**全监管能力和水平。调查组认为相关职能部门能够依法依规履行工作职责。

六、对事故有关单位及责任人的处理建议

通过调取有关资料，并对相关人员进行询问谈话，按照《中华人民**国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）免予追究责任人员

陈**，男，汉族，55岁，个人安全意识淡薄，对现场安全风险及事故隐患分析辨识不足，违规靠近作业机械，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）给予相关企业和人员的处理建议

1.****公司，对事故发生负有责任，建议由****执法局根据依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定给于行政处罚。

2.梁**，****公司法定代表人、主要负责人。对事故发生负有领导责任，建议由****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，给予行政处罚。

3.骆**，****公司安全生产管理负责人，对事故发生负有责任，建议****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条的规定，给予行政处罚。

七、事故主要教训

****公司，要深刻吸取事故教训，依法落实安全生产主体责任，进一步加强安全生产管理工作，强化对从业人员的安全教育和培训，加强对施工现场的安全监管，及时掌握员工的身心健康及情绪动态，杜绝施工人员在情绪失常或身体不适的情况下上岗作业，确保施工安全。

****管委会相关职能部门，要举一反三，加强本行业领域建设项目的安全监管，全面加强安全检查和隐患排查治理力度，严厉打击各类非法违法行为;督促企业落实安全生产主体责任，强化安全施工措施，及时排查整改安全生产隐患，确保各项建设项目安全有序进行，严防各类安全事故的发生。

八、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的突出问题，提出以下防范和整改措施。

（一）生产经营单位要认真吸取事故教训，层层落实各级安全生产责任制，认真履行安全生产管理职责；加强作业现场的安全管理，认真落实安全生产规章制度及安全操作规程，增强对作业现场安全检查的力度和频次，及时发现并消除施工过程中的各类事故隐患；加强安全生产教育培训的针对性，保证作业人员具备必要的安全生产知识。

****区管委会有关部门要深刻吸取事故教训，举一反三，加强辖区内生产经营单位的安全生产监督检查工作，根据辖区行业领域生产经营单位特点，切实抓好重要时段、重点环节安全生产检查，督促生产经营单位依法落实企业安全生产主体责任，确保各行业的生产安全，杜绝再次发生类似事故。