2020年6月27日，****开发区大道2666****集团北拓展区扩建（四期）项目建设工地发生一起机械伤害事故，造成**市义江****公司材料工赵某某死亡。

事故发生后，******立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，****政府报告了事故的初步调查情况。7月6日，****受市政******局、****管理委员会、市总工会等单位组成事故调查组，展开事故调查，对事故相关单位、人员进行取证及询问调查。调查组对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，调查组人员一致认为这是一起生产安全责任事故；同时查明了事故的原因，明确了事故责任，对相关单位提出了处理意见，形成如下事故调查报告。

一、事故工地概况及事故经过和救援情况

（一）事故工地概况

工地工程名称：瑞立集团北拓展区扩建（四期）；建设单位：****；建设地址：****开发区开发大道2666号；建设规模：35032.80平方米；合同价格：6335.6000万元；建筑工程施工许可证发证日期2019年9月3日；施工单位：****，2019年9月份****北拓展区扩建项目（四期）项目部成立。

（二）事故单位概况

1．****，位于**市**街道敬业路1068号4幢1001室，法定代表人朱某某；经营范围为房屋建筑工程、市政公用工程、城市园林绿化工程、水利水电工程、公路工程、机电工程施工总承包；建筑装修装饰工程、城市及道路照明工程、钢结构工程、环保工程、电子与智能化工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、建筑幕墙工程、古建筑工程、拆除工程、土石方工程、地基与基础专业承包（凭有效资质证书经营）；机械设备租赁、建筑劳务分包（不含劳务派遣）（依法须经批准的项目，经有关部门批准方可开展经营活动）；统一社会信用代码为913********614097K1/2)。

2．**市义江****公司，****公司，住所地址为位于**市**街道**新街91号，法定代表人江某某，主要负责人张某某，成立日期为2019年3月27日；营业期限为2019年3月27日至2039年3月26日；经营范围为建筑设备租赁、安装、修理服务（依法经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信用代码为****0381MA2ARRR299。

**市义江****公司出租两台****集团北拓展区扩建（四期）建设工地，为该建设工地的1号、2号施工升降机。

（三）事故经过和救援情况

2020年6月27日上午7时许，****集团北拓展区扩建（四期）建设工地1号施工升降机进行升节安装，负责升节安装的**市****公司的机械设备安装工邹某某与**市义江****公司送材料的工****集团北拓展区扩建（四期）建设工地，来到1号施工升降机位置。之后，邹某某负责将准备工具、材料、接装电线，赵某某负责递送相关材料。期间，赵某某发现螺丝不够，便离开1号施工升降机位置去拿螺丝。上午7时30分许，赵某某从工地的1号施工升降机方位一楼位置走到2号施工升降机位置，并从2号施工升降机东侧吊笼箱体外侧壁爬到2号施工升降机东侧吊笼箱体上面。随后，2号施工升降机东侧吊笼上升，到达4楼位置时停下，随后又上升，到达5楼前，赵某某被卡在升降机的上面。2号施工升降机西侧吊笼内的工人发现情况，大喊告诉施工升降机的司机胡某某出事了。胡某某随即停下施工升降机，周边的工人围拢过来查看，发现有人卡在施工升降机上方，便立即向工地管理员俞某某报告。随后，俞某某来到事故现场，并在5楼电梯进料口位置观察，发现有人头朝下、脚朝上卡在施工升降机标准节里。于是，他立即联系工地项目部经理崔某某汇报情况，并拨打“110”、“119”、“120”。工地项目部经理崔某某快速赶到现场。工地的现场人员不敢擅自施救，待“119”消防车到达工地后，消防人员把赵某某救到地面。随后“120”救护车到达，救护人员确认赵某某已经死亡。

二、人员伤亡情况及直接经济损失

该事故造成1人死亡。死者赵某某，男 ，48岁, **省**市人，身份证号码330*************10；事故造成直接经济损失约150万元。

三、取证及询问调查情况

（一）取证情况

1．****集团北拓展区扩建（四期）项目部工程工地北面围墙通道一位置事发时监控视频，并对相关视频情况进行截图5张。该视频及5张截图证明：赵某某在事发前是独自从工地的1号施工升降机方位一楼走到2号施工升降机位置的，当时赵某某空着双手，身上没有明显带什么材料或工具，而2号施工升降机东侧吊笼停在一楼，赵某某从2号施工升降机东侧吊笼外侧壁爬到2号施工升降机东侧吊笼上面。

2．执法人员提取工地施工单位****和**市****公司签订的《**施工升降机安装合同》复印件，该合同明确了施工升降机安装前的设备资料和基础资料由设备租赁方提供。执法人员提取**市****公司的《建筑业企业资质证书》复印件，该复印件证明**市****公司具备施工升降机安装相关资质。

（二）询问调查情况

1．执法人员对**市****公司机械设备安装工邹某某进行询问并制作询问笔录。该笔录证明：赵某某是**市义江****公司送材料的工人，且在事故发生当天，赵某某给邹某某递送施工升降机相关材料，二人在工地的1号施工升降机附近作业时，赵某某发现螺丝不够，就离开去拿螺丝，随后发生事故。

2．****集团北拓展区扩建（四期）建设工地2号施工升降机司机胡某某制作询问笔录，该询问笔录证明：2号施工升降机司机胡某某不知道事发前赵某某从2号施工升降机东侧吊笼外侧壁爬到2号施工升降机东侧吊笼上面。

3．执法人员对****总经理钟伟、瑞立集团北拓展区扩建（四期）建设工地项目部****集团北拓展区扩建（四期）建设工地项目部管理员俞某某进行询问并制作询问笔录。该三人询问笔录证明：********集团北拓展区扩建（四期）建设工地1号、2号施工升降机的设备使用方，但未对这两台施工升降机设置相应的设备管理机构或者配备专职的设备管理人员，也未对这两台施工升降机指定专职设备管理人员、专职安全生产管理人员进行现场监督检查。

4．执法人员对**市义江****公司主要负责人张某某及法定代表人江某某进行询问并制作询问笔录。该两人询问笔录证明：**市义江****公司****集团北拓展区扩建（四期）建设工地1号、2号施工升降机的设备出租方，赵某某是**市义江****公司送材料的工人，赵某某未经过**市义江****公司组织的相关安全生产教育和培训。

四、部门监管情况

执法****集团北拓展区扩建（四期）建设工地的1号、2号施工升降机的《**市建筑起重机械使用登记表》的复印件各一份，该两份复印件分别证明工地施工单位****使用工地的1号、2号施工升降机已经****建设局备案。

五、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

2020年6月27日上午7时30分许，赵某某安全意识淡薄，擅自到正常使用情况下的2号施工升降机位置且从2号施工升降机东侧吊笼外侧壁爬到2号施工升降机吊笼上面，后来在施工升降机运行过程中，被施工升降机卡住导致死亡。

（二）间接原因

1．********集团北拓展区扩建（四期）建设工地1号、2号施工升降机的设备使用方，未对这两台施工升降机设置相应的设备管理机构或者配备专职的设备管理人员，也未对这两台施工升降机指定专职设备管理人员、专职安全生产管理人员进行现场监督检查，致使**市义江****公司的从业人员赵某某在进入建设工地内送材料的过程中，缺乏有效的安全管理，擅自爬到正常使用情况下的2号施工升降机吊笼上面，导致事故发生。

2．**市义江****公司未对从业人员赵某某进行安全生产教育和培训，未保证从业人员赵某某具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；致使从业人员赵某某安全意识淡薄，擅自爬到正常使用情况下的2号施工升降机吊笼上面，导致事故发生。

由以上分析，认定该事故为一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

（一）赵某某安全意识淡薄，擅自到正常使用情况下的2号施工升降机位置且从2号施工升降机东侧吊笼外侧壁爬到2号施工升降机吊笼上面，后来在施工升降机运行过程中，被施工升降机卡住导致死亡；对事故负有主要的责任。鉴于其本人已经死亡，建议不再追究责任。

（二）********集团北拓展区扩建（四期）建设工地1号、2号施工升降机的设备使用方，未对这两台施工升降机设置相应的设备管理机构或者配备专职的设备管理人员，也未对这两台施工升降机指定专职设备管理人员、专职安全生产管理人员进行现场监督检查；即****违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第十八条第一款第四项“设置相应的设备管理机构或者配备专职的设备管理人员”及第十八条第一款第五项“指定专职设备管理人员、专职安全生产管理人员进行现场监督检查”之规定，致使**市义江****公司的从业人员赵某某在进入建设工地内送材料的过程中，缺乏有效的安全管理，擅自爬到正常使用情况下的2号施工升降机吊笼上面，导致事故发生，对事故负有责任。建议由****对****进行行政处罚。

（三）**市义江****公司未对从业人员赵某某进行安全生产教育和培训，未保证从业人员赵某某具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；即**市义江****公司违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”之规定，致使从业人员赵某某安全意识淡薄，擅自爬到正常使用情况下的2号施工升降机吊笼上面，导致事故发生，对事故负有责任。建议由****对**市义江****公司进行行政处罚。

七、防范整改措施

（一）****要认真学习《中华人民**国建筑法》及《建筑起重机械安全监督管理规定》，严格遵守有关法律、法规规定，按照相关规定进行生产经营。

（二）**市义江****公司要认真学习《中华人民**国安全生产法》，严格遵守有关法律、法规规定，按照相关规定进行生产经营。

（三）****建设局要加强对建筑施工的安全监管，认真吸取事故教训，举一反三，加强开展日常监督管理工作，特别是要对相关工程进行一次全面的隐患排查，杜绝类似事故发生。

****北拓展区扩建项目（四期）

建设工程“6﹒27”机械伤害事故调查组

2020年9月27日