| **古荡******公司“9﹒19”一般其他爆炸事故调查报告 |
2024年9月19日11时52分许，在**区古荡街道文一西路1号益展商务大厦5楼平台处，******公司两名作业人员在空调外机维修过程中，因操作不当导致空调外机发生爆炸，事故造成1人死亡，直接经济损失约220.31万元。
依据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《**省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，2024年9月19日，****政府批准，****管理局牵头，区纪委监委、****分局、区商务局、区总工会、****办事处等单位有关人员参加的**古荡******公司“9﹒19”一般其他爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并委托****组织专家组提供技术保障。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、人员问询、调查取证、专家论证等工作，查明了事故的发生经过、发生原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关单位及责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，**古荡******公司“9﹒19”一般其他爆炸事故是一起因作业人员王某夹安全意识薄弱，在未持有制冷与空调特种作业操作证的情况下，违规使用氧气作为气密性试验的介质，导致氧气与空调压缩机中的冷冻机油在高压条件下直接接触，从而发生氧化还原反应引起空调器爆炸的一般生产安全责任事故。
一、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2024年7月9日，******公司对位于益展商务大厦4楼的办公室进行装修，中央空调室内机需要移机，于是委托******公司进行移机安装。
2024年9月18日，******公司行政主管徐某发现中央空调发生故障（不制冷）后，遂联系之前**过的******公司，并委托其上门维修约定维修价格3000元左右，******公司法定代表人倪某格指派王某夹上门进行维修。9月18号中午，王某夹和徒弟张某闯到益展商务大厦五楼平台对四楼******公司中央空调的外机进行查看。初查后，发现空调故障原因是外机制冷剂不足，于是和******公司约定第二天携带相关设备材料上门维修。
9月19日9时30分许，王某夹与张某闯携带一个氧气瓶、两瓶制冷剂，以及工具包等物品至益展商务大厦五楼平台空调外机处进行维修。9时50分许，两人用一根黑色软管把氧气瓶连接至空调外机制冷剂管道，通过气密性实验来排查管道的泄漏点，王某夹在空调外机边上用仪表进行测压，同时让张某闯到益展大厦四楼房间内检查室内管道是否有漏气的情况，张某闯回来反馈未发现漏气点。10时30分许，王某夹提出让保压的时间再长一些，两人就先离开去吃饭。11时07分许，两人返回五楼设备平台，王某夹继续做试漏保压检测。11时52分许，王某夹让张某闯到益展大厦四楼房间内查看空调故障情况，张某闯刚走到五楼电梯口的时候，就听见两声爆炸的声音，意识到出事了，立刻返回现场，发现空调外机炸裂，王某夹趴在地上，于是立即拨打“110”并通知了倪某格。12时10分许，“120”到达现场，经救护人员现场确认王某夹已无生命体征。
（二）现场勘验情况及事故技术分析情况
1.现场勘验情况
从益展商务大厦A座五楼进入屋顶平台后，在右侧装饰墙前放置有一个储气瓶，瓶身上刻有“O2”字样，表示为氧气；瓶身上还有正泰气体及二维码、条形码标签等标识，并连接有一黑色软管。（见图1、图2）
事故空调室外机安装在大厦B座裙楼楼顶（五层）绿化带一侧，事故空调室外机已炸裂，铭牌显示此空调室外机（条形码已损毁，出厂编号不详）品牌为三星，型号：AM280KXVRGH，使用制冷剂：R410A，制冷剂注入量：12.5kg，吸/排气最高工作压力：3.3MPa/4.1MPa，额定制冷量：72.8kW，额定制热量：81.9kW。现场散落大量破损铜管和散热片的碎片，周围其他室外机受事故波及有不同程度的损伤。（见图3、图4）
图1 现场氧气瓶 图2 氧气瓶标识
图3 事故外机 图4 破损铜管
事故空调室外机电控柜散落一旁。附近有1条与装饰墙边的储气瓶相连的黑色软管及接头，还有压力表、工具包、真空泵等工具设备。（见图5、图6）
图5 氧气瓶相连的黑色软管 图6 现场遗留的压力表
事故空调室外机旁还遗落有1个打火机以及散落的烟蒂和烟盒。事故空调室外机附近发现一处管道破损，此破损管道与事故空调室外机相连。
事故现场炸裂最严重的部件包括压缩机和四通换向阀：整个压缩机壳体已经完全炸裂，一部分飞出并插入到对面的另一空调室外机外壳，该压缩机的其余部分均已受损，残骸还可见油状物质流出；而另有一标签显示型号为SHF(L)-70-810的四通换向阀则已经完全爆裂变形。另外，平台北面靠墙处也有散落炸裂的空调室外机碎片。（见图7、图8）
现场的电控箱内所有电路板的接线端子未见明显异常：没有发现因为过电流引起的拉弧、火花烧蚀的现象。
四楼办公室内有一台室内机存在炸裂情况，勘验查明该空调室内机系与事故室外机为同一系统。（见图9、图10）
图7 压缩机残骸及油状物质 图8 四通换向阀爆裂变形
图9 四楼办公室的空调 图10 与事故空调外机相连的空调管道
与事故空调室外机相连接的空调管道存在多处炸裂、缺损情况。益展商务大厦B座裙楼五层屋顶管道井内也有铜管炸裂情况。确认所有破裂管道均与事故室外机为同一系统。
2.事故技术分析情况
（1）爆炸位置分析
依据现场勘验情况看，及受损情况分析，室外机处爆炸的位置是空调室外机的压缩机、制冷管道及其四通换向阀。在四楼A****办公室内，有一台空调室内机也受波及碎裂。另外从室外机连接到室内机的空调制冷剂管道（制冷剂气相管）也出现多处炸裂的情况。
（2）空调制冷剂分析
从空调室外机的铭牌可知：所用的制冷剂为R410A。根据 GB/T7778—2017《制冷剂编号方法和安全性分类》：氟利昂R410A 是一种新型环保制冷剂，不破坏臭氧层，工作压力为普通R22（氟里昂-22）空调制冷剂的1.6倍左右，制冷（暖）效率高。R410A冷媒由两种准共沸的混合物R32和R125各50%组成，主要有氢、氟和碳元素组成（表示为HFC）,具有稳定、无毒、性能优越等特点。R410A 曾是国际公认的用来替代R22最合适的冷媒，目前空调中使用普遍。氟利昂R410A在空气中不可燃。
（3）空调维修现场环境分析
从空调维修现场的环境看，有一个刻有“O2”（氧气）字样的储气瓶放在平台上，并且也有连接储气瓶到空调制冷剂管道的软管，此次空调维修就是针对制冷剂泄漏而展开的。在处理制冷剂泄漏问题时通常需要对制冷剂管道加压来排查管道的泄漏点，也即气密性试验。****公司官网获得的此空调维修使用说明书《空调器安装说明书》文件（第4页）“安全信息（续）”中明确指出“泄漏测试必须使用氮气测试。”另外国家标准GB 50738—2011《通风与空调工程施工规范》第15.****.2 条也规定：“制冷系统气密性试验应符合下列规定：制冷剂为氟利昂的系统应采用瓶装压缩氮气进行试验，较大的制冷系统可采用经干燥处理后的压缩空气进行试验。”行业标准JGJ 174—2010《多联机空调系统工程技术规程》中第5.4.10条“多联机空调系统制冷剂管道的气密性试验应符合下列规定：1.气密性试验应采用干燥压缩空气或氮气进行。”
从现场的勘验情况看，使用了氧气作为气密性试验的介质。而氧气是极强的氧化剂，具有强烈的助燃特性。因此，使用氧气作为气密性试验的介质是违反国家和行业标准的，****公司使用说明书中的使用氮气进行气密性试验的要求。没有按照规范进行维修操作，存在安全隐患。
另外从现场还发现1个遗落的打火机以及散落的烟蒂和烟盒，所以不排除在空调维修现场使用明火的情况。
（4）空调电气器件分析
从事故空调室外机电控箱内电路板的外表情况看：电路板均未显示出明显的损伤，各接线端子上没有因过电流引起的拉弧等烧蚀点。由此判断，空调器电路没有异常大的电流变化的情况发生。另外电路板上有空调散热片碎片粘在表面，明显是爆炸的碎片散落到电路板上，有可能形成电路短路而引起供电空气开关跳闸。
（5）空调制冷剂炸裂的管路分析
从现场勘验中发现，事故建筑物内部的部分空调管路也存在炸裂情况。
通过现场勘验、核对空调管路布置图纸之后，确定就是事故空调器所属的制冷剂管路发生的炸裂，不与其他空调管路相连。所以排除了因其他外界因素引起的此次空调室外机爆炸事故。
（6）空调外机爆炸原因分析
从益展大厦物业监控录像的视频可以看到，空调室外机爆炸发生时有明火出现，且存在两次明显的爆炸，爆炸之后有一些白色烟雾弥漫在空气中。由此可以判断是化学爆炸，化学爆炸属于剧烈燃烧的一种，燃烧三要素为可燃物、助燃物和点火源。
从上述维修环境分析，气密性试验使用的氧气构成了助燃物。由于压缩机工作时需要使用冷冻机油对运转器件进行润滑，常用的冷冻机油具有可燃性，国家标准GB/T16630—2012《冷冻机油》为此专门提出警告:“如果不遵守适当的防范措施,本标准所属产品在生产、贮运和使用等过程中可能存在危险……用户在使用本标准之前,有责任建立适当的安全和防范措施,并确定相关规章限制的适用性。”作为润滑剂使用的冷冻机油在压缩机、蒸发器、冷凝器和制冷剂管道内都有存在。此外，冷冻机油通常是一种还原剂，在****公司《空调器安装说明书》气密性试验压力4.1MPa）与高浓度氧气接触，存在发生氧化还原反应产生热量并积聚引起冷冻机油自燃的可能，因此不排除冷冻机油自燃的情况；现场还发现有打火机、烟蒂等，所以也不排除有现场使用明火的情况。这些因素构成了本次空调器爆炸事故的三个要件。
综上所述，爆炸的位置是在空调器制冷剂管路内部。爆炸直接原因是违规使用了氧气作为气密性试验的介质，再加上不能排除冷冻机油自燃或现场使用明火的情况。可燃物（冷冻机油）、助燃剂（氧气）和点火源（自燃或明火）构成了本次空调器爆炸事故的三个要件。鉴定未发现空调器本身质量导致了本次事故的发生。
(三)应急救援情况和善后处理情况
事故发生后，张某闯立即拨打了“110”报警，接“110”联动信息后，****大队、****分局、****办事处等相关工作人员立即赶赴事故现场进行处置。
事故发生后，****办事处牵头开展善后处置工作，稳控死者家属情绪，帮助协调赔偿事宜。2024年9月27日，涉事单位与死者家属达成调解协议，共赔付各类费用共计约168万元。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，相关部门、属地政府及时启动应急预案，对联动信息进行了响应，指导事故相关单位妥善开展善后工作，事故单位做到了对事故现场的保护，过程中未造成次生事故。及时对接死者家属，快速完成了善后工作。事故调查组认为，各方较好地完成了该起事故的应急处置工作。经评估，本次事故应急处置行动得当。
（五）事故伤亡人员基本情况
死者王某夹，男，身份证号码：341****99307******，****人，******公司临时雇佣人员。
二、事故基本情况
（一）事故相关单位概况
1.业主方：******公司；统一社会信用代码：913*************XK；类型：****公司（自然人投资或控股）；法定代表人：邓某娟；注册资本：壹佰万元整；成立日期：2019年11月13日；住所：**省**市**区西溪街道文三路90号72幢4层462室；经营范围：技术开发、技术服务、技术咨询等。
2.空调维修方：******公司；统一社会信用代码：913*************3R；类型：****公司（自然人独资）；法定代表人：倪某格；注册资本：伍佰万元整；成立日期：2020年05月25日；住所：**省**市**区古荡街道文一西路75号3号楼三层359室；经营范围：一般项目：制冷、空调设备销售；通用设备修理；家电电器零配件销售；日用电器修理；专业保洁、清洗、消毒服务；环境保护专用设备销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
3.物业管理方：******公司；统一社会信用代码：913*************1H；类型：****公司；法定代表人：曹某军；注册资本：壹仟万元整；成立日期：2011年01月25日；营业期限：2011年01月25日至2031年01月24日；住所：**省**市**区文二西路820号2幢202室；经营范围：一般项目：物业管理、酒店管理、停车场服务等。
****公司及人员之间的关系
2024年9月18日，******公司的空调发生故障后，与******公司约定上门维修，维修价格为3000元左右，双方未签订合同及专门的安全管理协议，******公司承包该维修项目后，临时雇佣王某夹、张某闯进行空调维修工作（未签订劳务合同），双方约定按照700-800元/天/台进行结算。
三、事故直接原因
结合现场勘察情况、相关人员询问笔录和专家技术鉴定得出，作业人员王某夹安全意识薄弱，在未持有制冷与空调特种作业操作证的情况下，违规使用氧气作为气密性试验的介质，导致氧气与空调压缩机中的冷冻机油在高压条件下直接接触，从而发生氧化还原反应引起空调器爆炸。
四、事故相关单位存在的主要问题
（一）******公司
作为空调维修主体，安全生产主体责任落实不到位，使用未取得特种作业操作证（制冷与空调作业）的作业人员上岗作业，对作业人员未开展安全生产教育培训、安全技术交底工作；未建立事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；未安排安全管理人员进行现场管理、指挥，对作业人员的违章违规行为没有及时发现、制止和纠正。
（二）******公司
作为项目发包单位，未与空调维修单位******公司签订专门的安全生产管理协议，未对施工现场安全生产工作开展统一协调、管理。
（三）******公司
****公司，未严格落实进场施工备案制度，未审核进场作业人员特种作业持证情况；未定期对施工现场进行安全检查，及时发现和消除安全隐患，确保施工现场的安全稳定。
五、对事故有关责任单位及人员的处理建议
（一）对免予追究刑事责任人员的建议
王某夹，男，31岁，未持有特种作业操作证（制冷与空调作业）上岗作业，同时违反操作规程，违规使用氧气作为气密性试验的介质，导致氧气与空调压缩机中的冷冻机油直接接触，从而发生氧化还原反应引起空调器爆炸，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其刑事责任。
（二）对有关人员及单位的行政处罚建议
1.******公司，安全生产主体责任落实不到位，使用未取得特种作业操作证（制冷与空调作业）的作业人员上岗作业，对作业人员未开展安全生产教育培训、安全技术交底工作；未建立事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；未安排安全管理人员进行现场管理、指挥，对作业人员的违章违规行为没有及时发现、制止和纠正。对事故发生负有主体责任，****管理局依据相关法律法规给予行政处罚。
2.******公司，作为项目发包单位，未与空调维修单位******公司签订专门的安全生产管理协议，未对施工现场的安全生产工作开展统一协调、管理。****管理局依据相关法律法规给予行政处罚。
3.倪某格，******公司法定代表人，作为该单位的主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，未配备专职或兼职的安全生产管理人员，安全生产教育培训不到位，没有及时发现并消除不具备特种作业资质（制冷与空调）人员违章作业的生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。****管理局依据相关法律法规给予行政处罚。
4.******公司，未严格落实进场施工备案制度，未审核进场作业人员特种作业持证情况；未定期对施工现场进行安全检查，及时发现和消除安全隐患，确保施工现场的安全稳定。****住建局对其进行约谈。
六、事故防范措施和整改意见
（一）立即开展空调安装维修安全隐患“举一反三”整改专项行动。事故发生后，**区按照**市安委办的统一部署开展了空调安装维修专项行动，进****维修行业的安全监管部门职责，摸清空调销售、安装、维修等重点领域、重点环节底数情况，聚焦安装维修企业（单位）平台、门店的安全管理，维修人员持证上岗情况，物业小区的“入门”安全管理等，****维修行业的本质安全。
****商务局和古荡街道要切实履行行业、属地监管职责，深刻吸取教训，举一反三，全面查找小散工程和零星作业在建项目存在的管理漏洞和薄弱环节，督促施工单位认真履行企业主体责任，对检查中发现的问题要督促整改闭环，在日常工作中要监督、指导、帮助企业进一步做好安全生产工作，杜绝此类事故的发生。
（三）空调安装业主、施工单位要深刻吸取事故教训，切实落实各方安全生产主体责任：一是作业人员必须取得特种作业操作证资格上岗作业；二是要加强对作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作，督促作业人员严格遵守各项安全生产规章制度和安全操作规程；三是要落实专人进行作业现场安全管理工作，及时发现和制止作业人员不安全的作业行为。
****事故调查组
2024年10月19日
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