2024年5月16日，**市**区**城房屋发生火灾，造成1人死亡。区政府成****救援大队、应急管理局、**分局、住建局、市场监管局等相关单位组成的“5﹒16”火灾事故调查组，工会全程参与，全面开展调查处理工作。通过现场勘查、视频分析、检验鉴定、资料调阅、调查询问等方式，查明了事故经过、火灾原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质，查清了事故相关人员、****政府部门履职情况，并结合辖区消防工作实际，提出了事故防范和整改措施建议，现将调查情况汇报如下：
一、基本情况
（一）火灾基本情况
2024年5月16日11时3分，**市**区**城小区房屋着火，过火面积13平方米，造成1人死亡。
（二）起火建筑基本情况
**市**区**城为高层住宅小区，共有11栋建筑。该小区东临杜化路，西临仓程路，南临胜利大街，北侧为区间路（见图1）。起火建筑共有2个单元，座南面北，北侧、西侧、东侧是小区内部道路，南侧是小区绿化地，地上26+1层，地下1层，建筑高度78.3m，总面积19598.94㎡。
图1 现场方位图
起火房屋为两室两厅一厨一卫，（平面图见图2），房屋总面积约73平方米，日常居住人员为户主姚某及其子、丈夫刘某某、婆婆苏某某。
图2 现场平面图
经调查，该小区是**市******公司进行物业管理服务。该建筑设有火灾自动报警系统、室内消火栓系统、室外消火栓、防排烟系统、灭火器等消防设施。
（三）死亡人员基本情况
火灾造成1人死亡（33岁女子姚某）。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
通过询问相关人员、审查监控视频可知：
2024年5月16日刘某某称10时40分左右离开家买菜、取快递，当时姚某在主卧休息，苏某某在次卧带孙子睡觉，监控显示10时46分56秒进入电梯离家；
2024年5月16日11时2分业主在业主群内发冒烟的视频。楼管路某某到场查看，发现姚某家起火，11时4分楼管路某某拨打了“119”报警。11时7分发现空开已跳闸。
（二）灭火救援和应急处置情况
2024年5月16日11时3分，****支队指挥中心接报警称**市**区西三路**城发生火灾。**路消防救援站出动2车11名指战员前往处置。
11时17分，**路站到场，****小组，灭火一组使用室内消火栓进行内攻搜救灭火，现场测试1楼室内消火栓有水，消防电梯可用。灭火二组负责延楼梯蜿蜒铺设水带至起火楼层作为备用。
11时25分，进入屋内侦察发现，正对门卧室及相邻的入户鞋柜处起火，火势扑灭后，在屋内卧室床边搜救出一名被困人员。
11时54分，现场明火已全部扑灭，对着火层正上方楼层检查无隐患后，收整器材，撤离现场。
三、事故原因和定性
调查组在调查过程中制作火灾现场勘验笔录2份、询问笔录10份、拍摄现场照片59张，火灾位置图1份、火灾平面图1份、火灾物品图1份、司法鉴定意见书2份、分析测试报告1份、****分局杜桥派出所出具的排除刑事案件的情况说明1份，通过排除认定和直接认定相结合，综合认定如下：
（一）直接原因
1、起火时间
（1）电梯监控视频显示：刘某某出门进电梯时间为10时46分56秒，当时姚某在主卧休息，苏某某在次卧哄孙子睡觉。
（2）对相关人员询问，5月16日11时2分业主在业主群里发的冒烟视频。
（3）报警时间为2024年5月16日11时4分，结合火灾发展规律，综合认定起火时间为2024年5月16日10时50分左右。
2、起火部位（点）的认定
（1）现场勘验，起火住宅仅主卧室过火，其余区域未过火。
（2）主卧室内东墙白色墙皮全部脱落，露出混凝土墙面，东墙床正上方处呈白色、黄色，床北侧床头柜处墙面混凝土呈黑色，床头处墙面燃烧较床头柜处重；西墙白色墙皮脱落露出混凝土墙面，床尾正对着墙面位置露出砖体，床正对着西墙墙面燃烧较两侧重；南侧白色墙皮脱落，露出混凝土墙面，呈白色、黑色，南墙飘窗整体受损严重，顶部墙皮脱落，护栏东侧受损较西侧严重；北墙衣柜基本全部烧毁，露出白色墙面，衣柜东侧木板燃烧炭化，未露出墙面，衣柜上半部分全部烧毁，可见下半部分衣物、被褥燃烧残留物，衣柜烧损靠床侧较靠北墙侧严重。
（3）主卧床北侧床头柜仅表面过火炭化；南侧床头柜底部受损严重向北倾倒、过火严重，表面有大块龟裂纹炭化痕迹。
（4）主卧床基本全部烧毁，仅余床垫弹簧及少量床框残留。床架过火严重，残留四个角中东南侧过火最重，残留最少，床中间靠东南角有手机燃烧残留物、插线板内部金属燃烧配件及线路燃烧残留物、两节五号电池。
综合认定起火部位为**市**区**城房屋主卧床中间靠东南处（如图3）。
图3 火灾物品图
3、火灾原因的认定
（1****机关在对火灾现场调查后出具排除刑事案件的情况说明。
（2）经现场勘验，手机充电口处可见凸出金属片，插线板可见充电器插头金属片，墙面插座可见三个插孔金属片，燃烧变色。
（3****鉴定中心出具的司法鉴定意见书证实，姚某系生前左手触电后，在火灾现场因一氧化碳中毒并导致死亡。
（4****管理部****研究所出具的分析测试报告证实，手机电池残骸处手机外壳局部受热变形、变色严重，锂电池残骸鼓胀，锂电池内部中间部分存在明显不连续现象。
综合认定起火原因为手机充电使用过程中漏电故障导致内燃引燃可燃物蔓延成灾。
（二）火灾发展蔓延及人员死亡原因
1、设备存在隐患故障：起火手机为白色，2018年购买，手机后屏、屏幕破损一共修过两次，之后手机充电时会发烫，使用时有发烫、闪退和突然蓝屏的现象；手机原装充电器损坏，使用的是网上购买的非原装充电器，并更换多次充电器、充电线。
2、自救逃生能力较弱：死者姚某系月子期，身体较为虚弱，有低血压，一人在主卧休息。苏某某年老体弱，施救能力不足，姚某儿子刚满月，无施救能力。
3、安全意识不足：姚某存在违规用电的行为，有在床上充电时使用手机的习惯，手机、插线板、充电器长期放置于床上，不利于手机散热，手机经常处在高温状态，手机充电器非原装充电器，经常使用导致手机电池质量降低，增高火灾风险。
4、可燃物较多：主卧有衣柜、床头柜、床、梳妆台，床上有被褥、抱枕、衣物等，可燃物多，燃烧时产生的大量有毒有害烟气。死亡原因为姚某系生前左手触电后，在火灾现场因一氧化碳含量中毒并导致死亡。
（三）综合认定火灾性质
经调查组综合认定，**市**区**城“5﹒16”火灾系居民缺失自救逃生能力，卧床使用手机充电期间机器故障导致起火造成的一起亡人火灾事故。
四、责任调查情况
（一）使用管理责任
1、房屋使用人
该起火灾中，起火场所为个人房屋，户主姚某、与丈夫刘某某、儿子刘某某和婆婆苏某某共同居住。姚某消防安全意识淡薄，经常在床上充电时使用手机。此次火灾发生前，姚某在床上边充电边使用手机，手机充电使用中漏电内燃，引燃周边可燃物进而蔓延成灾。姚某在此次火灾中触电后一氧化碳中毒死亡。
2、物业管理人员
受建设单位****委托，****提供物业服务。
依据《中华人民**国消防法》第十六条、第十八条规定，对物业服务单位履行职责审查。经查阅资料和现场核查：**市**物业管理在火灾发生前建立了消防安全制度和消防应急演练预案，2023年年底组织消防安全培训、消防演练，每日开展防火巡查，与消防技术服务机构签订合同对消防设施进行维护保养，建有4处电动自行车集中停放和充电场所，设置消防警示牌，张贴消防宣传彩页。
小区消防设施有火灾自动报警系统、室内消火栓系统、防排烟系统、灭火器等设置，但小区内存在消防车通道被占用的违法行为，消防车通行困难。
（二）工程建设责任
**城建设单位为****，起火建筑于2014年7月8日取得《建设工程规划许可证》。2014年10月11日办理《建设工程施工许可证》。2018年9月20日办理《建设工程消防验收意见书》。经查阅资料和实地核查发现，该起工程的设计与实际使用情况一致，消防设施、防火分隔完好有效，工程建设责任落实到位。
（三）消防技术服务机构责任
****公司为**宏****公司，5人取得一级消防工程师证书，12人取得中级消防设施操作证。**市******公司与**宏****公司于2023年10月签订消防设施维保合同，维保期限为2023年11月1日至2024年10月31日。合同签订以来，维保公司每个月对该小区进行消防设施维护保养，先后出具6份报告书，结论均为无问题。最近一次报告为2024年4月24日，随机抽查6处消防设施与报告结果一致。调查组通过核查发现，**宏****公司责任落实到位。
（四）消防产品质量责任
调查组对火灾现场灭火器、点型光电感烟火灾探测器、防火门等消防产品质量情况进行了现场检查，现场判定为“合格”。经询问相关人员，火灾扑救中，消火栓、消防电梯完好有效，均可正常使用。
****政府部门监管责任
1、****办事处
《中华人民**国消防法》第三十二条、《**市消防安全责任制》第七条，****办事处消防安全工作职责进行明确。
经对相关人员询问、资料审查，****办事处在2024年3月14****委员会及组成人员，健全了消防工作组织，明确专人负责消防工作，落实消防安全“网格化”管理的措施和要求，年内组织开展了26次消防安全检查，覆盖**城1次，4次消防演练，14次消防宣传教育活动，****社区开展消防工作情况进行一次督导检查，相应工作职责已落实。
2、****建设局
国务院《物业管理条例》第五条、《**市消防安全责任制实施办法》第十条，对住房城乡建设主管部门消防安全工作职责进行明确。
经调查，区住建局印发了《关于进一步做好春节期间物管小区安全隐患排查整治工作的通知》《关于加强电动车充电停放整治工作的通知》《关于集中开展“清楼道”专项整治工作的通知》，全面推动消防安全工作落实，组织召开电动自行车专项整治会议2次，对小区电动车停放进行整治清理，督促小区建设电动自行车集中充电和停车区域，对物业小区进行消防安全检查，覆盖**城小区，相应工作职责已落实。
3、****大队
《中华人民**国消防法》第五十三条、第五十四条，对消防救援机构的职责进行明确。
经查阅资料和实地核查，****大队开展辖区“双随机、一公开”消防监督检查，在全区开展“拆窗破网”、“打通生命通道”、“电动自行车治理”等专项整治行动，对于不及时改正危害公共安全的行为采取行政处罚、临时查封，****政府督促整改，年内检查**城小区2次，相应工作职责已落实。
4、区**路消防救援站
《中华人民**国消防法》第三十七条、第四十五条，对消防救援机构的职责进行明确。
在此次的灭火救援过程中，技战术运用正确，处置措施得当，指挥员准确判断、科学决策，****小组分工明确，及时联动辖区天然气、医疗、社区工作者等单位，相应工作职责已落实。
5、****派出所
《**市消防安全责任制》第十一条，****派出所消防工作职责进行明确。
经调查，****派出所作为火灾****派出所，2023年冬季火灾防控工作开展以来，对该小区物业服务企业履行消防安全职责情况开展了2次消防监督检查， 3次消防宣传，并建立工作台账，指导社区、物业开展消防安全培训。****社区民警第一时间到场处置，协助消防做好警戒工作，相应工作职责已落实。
6、****社区
《中华人民**国消防法》第六条、第三十二条，《**市消防安全责任制实施办法》第十二条，对居民委员消防工作职责进行明确。
经调查，****社区确定了消防安全管理人，落实网格管理制度，建立了防火检查和消防宣传台账，每周开展了消防安全检查、覆盖**城2次，18次消防宣传教育活动。火灾发生时，社区书记及工作人员第一时间到场处置并疏散群众，相应工作职责已落实。
五、责任单位处理建议
综合调查结果，做出以下处理意见：
****公司虽履行消防安全管理职责，建立了消防安全制度、灭火和应急疏散预案，每日开展防火巡查，但仍存在工作不细致，消防车通道被占用，隐患长期存在未整改，对**市******公司进行了行政处罚。
六、事故防范和整改措施
****政府高度重视，积极推动区域火灾防控工作。
“5﹒16”火灾发生后，区政府高度重视，成立事故调查组，区领导带队检查2次，召开消防工作专项会议8次，强化区消安委运行，向各行业主管部门和各街镇发送32份消防安全提示函，约谈全区162家消防安全重点单位，对334家物业服务企业进行消防安全培训。
（二）深化部门联动，全面加强隐患排查力度。
针对村居民住宅火灾风险特点，建立“部门联查机制”，消防、住建、综合执法等部门对区域内住宅小区开展除患攻坚联查，跟踪消除火灾隐患，推动小区建立电动自行车集中充电区域、安装梯控装置。持续开展“打开生命通道”、清楼道专项治理，深入辖区781家住宅小区，逐楼区、逐单元全方位排查，累计联合街道办、社区清理杂物共计4830余处。
（三）拓展宣传渠道，提升公众消防安全自救意识。
“5﹒16”火灾后，****大队深入**城小区开展“六熟悉”演练工作，****教育馆应用，****委员会面向社会广泛开放，以警示教育手段通过视频案例直观地展示火灾的严重后果，传授消防安全知识，累计接待群众1万余人次。火灾后共开展了消防宣传培训95次，原创拍摄消防安全宣传抖音视频10条，发出消防安全提示短信1.8万余条，建立“红马甲定向宣传团队”，针对老幼等特殊群众开展消防志愿活动35次，灭火救援实战演练25次。
（四）加大经费投入，推动消防事业科技化发展。
火灾后，****财政厅“自然灾害应急救援能力提升工程”国债项目，落实专项配套装备经费，****消防站建设项目，为6所消防站配备消防应急救援车辆、灭火、抢险救援、个人防护装备器材及办公设备。****救援队伍防灾减灾救灾和重大突发公共事件处置保障能力。
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