一、工作目标
借助第三方机构的专业性，对涉及的定点医药机构及参保患者有针对性地开展医保基金使用情况核查，有力维护医保基**全有效运行。
二、核查范围
****医保局下发的疑点数据：1.累计住院费用超过当地人均水平5倍以上（本项涉及1507人次，27家医疗机构）；2.累计住院天数超过100天（本项涉及1519人次，28家医疗机构）；3.累计住院次数超过10次（本项涉及1329人次，31家医疗机构）。
说明：一是****医保局提供的数据为准，中标公司要加强数据保密管理，严禁通过微信、QQ等互联网方式传播；二是以上三个内容****医疗机构存在重复的情况，累计涉及1519人次，31家医疗机构。
三、核查内容
本次核查主要对2023年1月1日-2024年9月30日期间对涉及的定点医药机构及参保患者进行核查，主要包括以下内容：
（一）是否存在一般违法违规问题；
（二）是否存在欺诈骗保问题问题；
（三）是否存在管理问题；
四、中标公司要求和条件
****公司组建检查组。****公司组建检查队伍，整个检查组检查人员应有6人以上，其中临床医学专业人员不少于3名，含中医师1名，临床医师2名，需具有5年以上的临床工作经历，临床医师中至少有一名具有医师中级职称以上；会计师1名，医保数据分析人员2名，以及其他检查需要的人员。
（二）开展现场检查业务培训。****公司进行专业培训和指导，包括相关检查文书的制作。
****医保局****医疗机构名单，并协助第三方机构提取相关数据。
（四）第三方机构在接到核查定点医药机构名单和数据后，通过大数据分析、审核病历、进销存台账比对、走访参保人等方式，立即组织开展现场核查，在现场核查时应有医师全程参与。
（五）第三方机构现场核查过程中涉及争议的，****医保局进行处理。
（六）核查完成后，中标公司需及时将机构检查情况反馈报告（附****医保局。区医保局对核查工作进行抽查，并对核查工作进行验收。
五、时间安排
本次专项核查要求于2024年12月20日前完成，自双方签字盖章后生效。第三方机构在协议有效期内根据要求完成现场核查，并将检查资料****医保局。区医保局经确认无异议后，1个月内按购买服务协议约定，支付剩余的劳务费。
六、费用预算及支付
（一）本次核查劳务费用最高限价14万元（以中标价格为准），从医疗服务与保障能力提升中央补助资金中统一解决。
（二）核查数据，****公司对核查出的问题，必须做到定性和定量准确，凡被检机构对核查出的问题提出申诉并得到相关专家认可的，出现一例扣劳务费用的1%。
（三）正式签订协议后，先行支付劳务费用的60%，核查完成后，根据验收情况支付余下费用。