2024年6月30日19时30分许，在**区云谷大道、哈南十三**侧的碧桂园欧洲城二期A-2区建设施工项目院内，东北****公司在组织施工过程中，发生一起高处坠落事故，导致1人死亡，直接经济损失150余万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，****政府成立了由主管区领导任组长，****管理局、****分局、****工会、****住建局、****检察院、****纪委****办事处组成的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等工作，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。
经事故调查组调查认定，****“6﹒30”高处坠落事故是一起因东北****公司未落实企业主体责任、未建立安全管理制度、未对从业人员进行安全教育培训、未设置安全防护措施而引起的一起一般生产安全责任事故。
一、事故有关情况
**碧****公司，是碧桂园欧洲城二期A-2区的建设方，东北****公司是该项目的工程总承包单位，******公司是东北****公司的劳务分包单位，各单位基本情况如下：
（一）事故相关单位概况
**碧****公司（以下简称：碧晟公司），成立于2019年4月30日，法定代表人刘福仁，统一社会信用代码为****0199MA1BKD7N6P，企****公司（自然人投资或控股的法人独资），注册地址为**经开区哈南工业**哈南第十二大道、哈南十三路西南侧局部地块2栋商业服务单元1-2层13，所属行业为房地产业，经营范围：房地产开发经营；自有房屋租赁；商务信息咨询；房地产经纪服务。
东北****公司（以下简称：****公司），成立于1985年3月13日，法定代表人付明刚，统一社会信用代码为912********606495D，企****公司（非上市、自然人投资或控股），注册地址为**市**区凌空二街四号甲，所属行业为房屋建筑业，经营范围包含：各类工程建设活动，建设工程设计，建筑智能化系统设计，文物保护工程施工，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，住宅室内装饰装修，建筑智能化工程施工，公路管理与养护，电气安装服务，特种设备检验检测服务，特种设备设计，特种设备安装改造修理，特种设备制造，施工专业作业，消防技术服务，发电、输电、供电业务，建筑劳务分包，职业中介活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：机械设备租赁，工程管理服务，市政设施管理，土石方工程施工，园林绿化工程施工，普通机械设备安装服务，金属结构制造，安防设备销售，专用设备修理，环境保护专用设备销售，制冷、空调设备销售，机械设备销售，电气设备销售，电容器及其配套设备销售，劳务服务（不含劳务派遣），对外承包工程（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。****公司取得了建筑工程总承包特级资质，证号D****97164。
******公司（以下简称：兴洪公司），成立于2019年10月17日；法定代表人汪望凤；统一社会信用代码为****0102MA1BTHJB47，企****公司（自然人投资或控股）；注册地址为**市**区群力第六大道4416号7栋2单元4层2号；所属行业为建筑业；经营范围：承担各类施工劳务作业（不含劳务派遣）；施工劳务不分等级。兴洪公司取得了《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：施工劳务不分等级；有效期2024年11月27日。
（二）合同和许可取得情况
2021年9月10日，碧****公司签订了《建设工程施工合同》，备案编号：****；工程名称：**省**市经开区碧桂园欧洲城二期A-2区；工程地点：**区云谷大道、哈南十三**侧；工程立项批准文号：2019-2301JK-70-03-068033；工程内容：26#-29#楼及地库；工程承包范围：土建、采暖、给排水、电气、消防、装饰等工程施工总承包；计划开工日期：2021年9月15日；计划竣工日期：2023年9月15日；承包人项目经理：史磊；合同中约定：碧晟公司承诺按照法律规定履行项目审批手续；****公司按照法律规定及合同约定组织完成工程施工，确保工程质量和安全。
2023年9月1日，****公司****公司签订了《抹灰工劳务分包施工合同书》，工程名称：**省**市经开区碧桂园欧洲城二期项目A-2区；工程地址：**区云谷大道、哈南十三路西北侧；栋号：26#、27#、28#、29#楼及地下室；承包的内容包括：工程内的所有抹灰分项工程及地面工程；合****公司****公司的责任：第十三条第2项：“开工前，****公司项目部对工程进度、工艺、质量、安全、****公司进行全面技术交底，并按规范进行检查和验收”；第十四条第3项：“乙方自行负责其进入现场人员的管理；落实其安全管理负责人；遵纪守法，维护现场机械、机具及安全防护设施；严格安全生产操作规程，不得违章操作，冒险作业”；第十四条第5项：“乙方承包人必须高度重视安全生产，要加强对所属施工人员的安全教育与培训”；第十四条第8项：“乙方现场负责人和安全负责人每天早晨开工以前和施工作业中，必须对当天施工作业区内的安全设施及安全隐患情况进行严格检查，发现无安全防护设施和安全防护被改动不齐全的部位时，均不得强行施工”。
碧晟公司与****建设****公司（以下简称：****公司）签订了《建设工程委托监理合同》，工程名称：****碧桂园新二期地块监理工程；工程地点：****区哈南十二大道与十一大街交汇处；监理期限：2020年4月15日至2022年5月22日。
2022年8月19日，碧晟公司取得了《建筑工程施工许可证》，编号：230********8190101；工程名称：**省**市经开区碧桂园欧洲城二期项目A区-2；施工单位：东北****公司，项目负责人：史磊；监理单位：****建设****公司，总监理工程师：柴光辉；项目开工日期为2022年8月25日。
2022年10月25日，碧晟公司、****公司****公司联合****开发区****监督站提交《中止施工安全监督申请书》：碧桂园欧洲城二期项目A区-2工程项目，因平均气温下降，无法达到施工基本标准要求，拟于2022年10月25日至2023年4月20日中止施工。已经做好现场相关防护，提出中止施工安全监督申请。至2024年6月30日事故发生时，碧晟公司未提出复工申请。
2022年10月26日，****开发区****监督站出具《中止施工安全监督告知书》，****公司中止施工申请，****公司：1、自中止施工安全监督申请书提交之日起，安全监督机构中止对该项目安全监督；2、在中止施工期间，你单位应**施工、监理单位严格落实安全保障措施、安全责任，避免发生生产安全事故；3、该工程恢复施工前5个工作日，向我单位提出恢复安全监督申请，同时提交工程现场安全设施、设备验收合格报告。
事发前，****公司未取得复工审批、****公司前提下，****公司****公司进场作业，工长李华林组织了许进波、陈二平、殷三学和郑华波等20余人到碧桂园欧洲城二期A-2区项目进行抹灰作业。约定按照施工面积计算费用，其中，许进波、陈二平夫妻二人共同作业，陈二平负责撮灰，许进波负责抹灰。
（三）事故现场情况
事故发生地是碧桂园欧洲城二期A-2区的28号楼（图一），28号楼共8层，总高24米；许进波是从4层401室南侧阳台的预留窗口坠落到楼外地面，坠落位置距地面9米（图二）；阳台预留窗口距离室内地面0.4米，长3.4米，高1.25米，无临边防护措施（图三）。房间内距离窗口北侧1.3米处有一个台阶，台阶上有一个直径0.55米的盛满混凝土的胶质双耳灰盆（图四），灰盆旁有一段许进波用于拉拽灰盆的钢筋。
图一
图二
图三
图四
（三）事故相关单位安全管理情况
碧晟公司未经审批擅自开始施工；****公司以包代管，施工现场未设置管理机构，未配备安全管理人员，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未对从业人员进行安全技术交底，未按照要求设置临边防护，未排查施工现场隐患，施工现场的安全管理工作处于失管状态，事故隐患长期存在。兴洪公司****公司的合同约定，对从业人员进行安全教育培训，在施工现场防护措施不全的情况下，仍组织人员施工作业。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2024年6月29日，兴洪公司的安全总监李华中安排许进波和陈二平6月30日到28号楼401室抹灰。6月30日4时40分许，许进波和陈二平到401室开始抹灰。许进波负责抹灰，陈二平负责将塔吊送到屋内的混凝土运送到许进波抹灰的位置。18时40分许，陈二平下班回宿舍给许进波做饭，留许进波一人继续干活。19时30分许，在28号楼6楼抹灰的郑华波下班走到28号楼南侧时，发现地面上有头灯在闪，近前查看发现许进波躺在地面上，当时许进波没有外伤，能说话。经郑华波询问，许进波自称从4楼掉下来了。郑华波给李华中打电话报告事故情况。李华中和其他工友到现场后，李华中拨打了120急救电话，将许进波****大学****医院救治。21时37分，许进波经抢救无效死亡。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
此事故造成1人死亡，死者信息：许进波，男，身份证号码420********0111792。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急处置情况
事故发生时，许进波在独自作业，没有其他人员目睹事故发生的过程。郑华波发现许进波时，许进波已经躺在28号楼外地面上，郑华波向李华中报告，李华中赶到并拨打了120急救电话，将许进波****大学****医院救治。21时37分，许进波经抢救无效死亡。
（二）评估情况
在此次事故中，兴洪公司发现许进波受伤后即拨打了120急救电话，****医院救治。该公司未及时上报事故情况，事故发生时间为6月30日19时许，许进波死亡时间是6月30日21时37分，****公司上报时间是7月1日6时59分。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故的直接原因是：许进波在作业时，使用钢筋拖拽灰盆时，不慎从4楼窗口坠落到楼外地面。
（二）事故相关检验检测情况
2024年7月26日，******局**分局委****鉴定中心对许进波死亡原因进行鉴定。2024年8月26日，****鉴定中心出具《****鉴定中心司法鉴定意见书》（哈华鸿〔2024〕病司鉴字158号），检验结果显示：许进波血液中检出乙醇，含量为47.5mg/100ml；鉴定意见：许进波符合高坠死亡。
（三）其他可能因素排除
******局**分局通过现场勘查、调查询问、尸体检验等工作，排除人为故意刑事嫌疑。
（四）间接原因分析
碧晟公司，未对建设项目进行管理，未取得复工手续擅自施工。
****公司，没有落实企业安全生产主体责任，不满足安全生产条件的情况下擅自施工；没有建立各项安全管理规章制度和操作规程，安全管理人员不在场，现场处于失管状态；组织临边作业时，未制定临边作业安全技术措施，未设置防护栏杆，未使用密目式安全立网或工具式栏板封闭；未对从业人员开展教育培训和安全技术交底；没有排查现场存在高处坠落的事故隐患。
兴洪公司，未落实管理责任，未对安全设施及安全隐患情况进行严格检查，在临边作业无安全防护设施的情况下，冒险作业。
许进波，安全意识淡薄，饮酒后作业，没有意识到背对着无防护措施阳台拖拽灰桶时，存在跌落的风险。
四、有关单位和人员存在的主要问题
**碧****公司，违反了《中华人民**国建筑法》第十条的规定，中止施工满一年的工程恢复施工前，****机关申请核验施工许可证。
东北****公司，违反了《中华人民**国安全生产法》第四条、第二十八条、第四十一条和《建设工程安全生产管理条例》第二十三条、第二十八条和《建筑施工高处作业安全技术规范》第4.1.1条的规定，没有建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未对从业人员进行安全教育培训和技术交底；没有建立安全风险分级管控制度，没有排查并消除事故隐患；没有设置安全管理机构；未编制安全技术措施；未在阳台临空一侧设置防护栏杆。
******公司，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十八条、第四十一条的规定，未对从业人员进行安全教育培训和技术交底；没有建立安全风险分级管控制度，没有排查并消除事故隐患。
付明刚，****公司法定代表人，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条的规定，没有建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；没有组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；及时、如实报告生产安全事故。
程巨国，****公司在**区碧桂园欧洲城二期A-2区项目工程经理，是作业现场的实际负责人，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条的规定，没有制**全生产规章制度；没有组织或者参与本单位安全生产教育和培训；没有检查本单位的安全生产状况，没有排查发现未设立临边防护生产安全事故隐患。
李华中，兴洪公司安全总监，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条的规定，未对从业人员进行安全教育培训和技术交底；没有建立安全风险分级管控制度，没有排查并消除事故隐患。
许进波，安全意识淡薄，饮酒后作业，没有意识到背对着阳台拖拽灰桶时，存在跌落的风险。
五、对有关责任单位及责任人的处理建议
**碧****公司，违反了《中华人民**国建筑法》第十条①的有关规定，****住建局依据建筑部门相关法律法规给予处理。
东北****公司，违反了《中华人民**国安全生产法》第四条、第二十八条、第四十一条②和《建设工程安全生产管理条例》第二十三条、第二十八条③和《建筑施工高处作业安全技术规范》第4.1.1条④的规定，****管理局依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条⑤的规定，给予行政处罚。
******公司，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十八条、第四十一条⑥的规定，****住建局依据建筑部门相关法律法规给予处理。
付明刚，****公司法定代表人，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条⑦的规定，涉嫌刑事犯罪，****机关对其进行立案调查。
程巨国，****公司在**区碧桂园欧洲城二期A-2区项目工程经理，是作业现场的实际负责人，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条⑧的规定，涉嫌刑事犯罪，****机关对其进行立案调查。
李华中，兴洪公司安全总监，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条⑨的规定，涉嫌刑事犯罪，****机关对其进行立案调查。
许进波，已经在事故中死亡，故不予追究其责任。
六、事故防范和整改措施建议
行业主管部门要加强辖区内生产经营单位的安全生产监督检查工作，抓好本行业领域安全监管责任落实，有效防范生产安全事故发生。监督建设单位完善施工手续，督促施工单位落实整改措施。要持续深化安全专项整治行动，清单化抓好风险研判，精细化抓好隐患排查，规范化抓好问题整改，常态化抓好宣传教育，确保全区安全生产持续稳定。
**碧****公司、东北****公司和******公司，要高度重视安全生产工作，提高对做好安全生产工作重要性和必要性的认识，认真落实生产经营单位安全生产主体责任，真正负起建设项目安全生产管理职责；要深刻吸取本次事故中未建立安全生产管理制度、安全培训不到位、安全措施未落实所带来的事故惨重教训，组织专门力量开展安全检查；要建立健全本单位的安全生产管理制度和操作规程，严格执行《中华人民**国安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》，切实履行建设施工单位的安全管理职责，要加强对工程的管理人员、施工人员安全意识和操作技能的教育培训，提高管理能力和业务素质，真正落实生产经营单位的安全生产管理职责。
****政府事故调查组
2024年9月9日
①《中华人民**国建筑法》第十条 在建的建筑工程因故中止施工的，建设单位应当自中止施工之日起一个月内，****机关报告，并按照规定做好建筑工程的维护管理工作。
建筑工程恢复施工时，****机关报告；中止施工满一年的工程恢复施工前，建****机关核验施工许可证。
②《中华人民**国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构**全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提**全生产水平，确保安全生产。第二十四条 矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
③《建设工程安全生产管理条例》第二十三条 施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告；对违章指挥、违章操作的，应当立即制止。第二十八条 施工单位应当在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔**、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和液体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。
施工单位应当根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的，施工单位应当做好现场防护，所需费用由责任方承担，或者按照合同约定执行。
④《建筑施工高处作业安全技术规范》第4.1.1条 坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。
⑤《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，****管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
⑥《中华人民**国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。
⑦《中华人民**国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。
⑧《中华人民**国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
⑨《中华人民**国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
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