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组配分类 | 其他业务公告公示 | 发布机构 | ****管理局 |
生成日期 | 2024-12-19 | 公开方式 | 主动公开 |
**市某小区“8﹒10”高处坠落事故调查报告 |
发布日期: 2024- 12- 19 16: 42: 10 |
2024年8月10日16时许,位于**市某小区6幢发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。 依据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规规定,****管理局牵头,****工会、******局组成事故调查组。****检察院、市纪委(监委)派员参加。调查组通过现场勘查、询问有关人员、邀请专家协助调查、查阅有关资料和综合分析等,查明了事故发生的原因,认定了事故性质。 经调查认定,**市某小区“8﹒10”高处坠落事故,是一起造成1人死亡的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故发生小区概况 事发小区名称为**市某小区,位于上望街道。小区总建筑面积106632.12㎡,小区共设7幢高层建筑(住宅),事发地为小区北侧的第6幢东侧外墙处。 (二)相关单位和个人情况 1.自然人:吴某某(死者),男,26岁,汉族,平时以从事外墙高处维护作业为主,无高处作业资格证,是温某某聘请的外墙修复作业人员,家庭住址:**省**市**县角奎镇河湾村。 2.自然人:温某某,男,60岁,汉族,户籍所在地:**县昆阳镇后洋村,系某小区小区“8﹒10”高处坠落事故外墙修复施工的负责人(包工头),无承揽工程的资质,曾作为**市九二村旧村改造安置地块工程(某小区小区在建时的工程名称)的维修班组开展施工活动,施工内容包括外墙空鼓开裂粉刷维修、外墙涂料修复、地下室、屋面渗漏修补、地下室地坪起砂、耐磨漆修补等。 3.**市上****经济**社****经济**社),统一社会信用代码:913*************5B;企业类型:集体所有制;注册地址:**市上望街道九二村。******社系某小区的前身**市九二村旧村改造安置地块工程的建设单位,下设九二村****指挥部****指挥部)对该地块建设进行管理,指挥长为潘某某。 4.****集团有限公司(原名为****,成立于1978年1月1日,于2016年4月5日更名,****公司),统一社会信用代码:913*************8F,类****公司;该公司注册地址为**省**市上**雷霆路60号长城大厦,法定代表人为郑某;注册资本:68,039.3449万(元);经营范围:承包通用工业与民用建设项目的建筑施工,市政工程、消防工程、防水防腐工程施工,特种建筑技术开发、施工,建筑装饰装璜,水、暧、风、电设备安装,锅炉安装,电梯维修和安装(以上凭资质证书经营)。净化工程、地基基础、建筑幕墙施工;彩钢板安装。建筑、装饰材料、金属材料、木制品、五金、照明电器、电线电缆的销售;木制品加工;汽车维修;仓储;自有建筑设备、钢模租赁;建筑技术咨询。开展对外经济技术**业务;承包境外工业与民用建筑工程及境内国际招标工程;上述境外工程所需的设备、材料出口;对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员(凭外经贸部门批准文件)。该公司为**市九二村旧村改造安置地块工程(某小区小区的前身)的总承包施工单位,当时该工程的施工负责人是洪某某。 (三)施工情况及相关合同约定情况 1.**市上望街道九二村旧城改造安置地块工程(某小区前身)于2011年1月26日在公共**交易网上发布招标公告,2011年2月22日进行邀请标,中标单位为****(后更名****集团有限公司)。2011年3月8日,双方签订建设工程施工合同,同日签订房屋建筑工程质量保修书。2011年11月15日开工,原合同工期920天,原约定合同竣工验收日期2014年5月25日,竣工预验收完毕时间为2021年7月2日,实际竣工日期为2021年7月26日。 房屋建筑工程质量保修书部分内容如下:发包人(全称):****(代建)、**市上****经济**社;承包人(全称):****;工程名称:**市上望街道九二村旧城改造安置地块工程;工程质量保修范围和内容:承包人在质量保修期内,按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定,承担本工程质量保修责任。 质量保修期二年。 质量保修完成后,由发包人组织验收。 保修费用由造成质量缺陷的责任方承担。 其他:双方约定的其他工程质量保修事项 保修金为工程合同总价的5%,在竣工后第一年返还60%,竣工满第二年后全部结清。 2.房屋建筑工程保修期间的合同及施工情况: 2021年7月26日,**市上望街道九二村旧城改造安置地块工程竣工验收后,将小区交付业主,小区名称为**市某小区,****指挥部临时作为业主管理方进行管理,在管理过程中收到小区业主提交的诸多质量问题,****公司提出维修要求,并于2022年5月3****公司,要求其派人修理。直至2023年6月,三建公司以甲方名义与******公司(乙方)与温某某(丙方)订立劳务分包合同补充协议,协议称在以2011年5月12日订立的《劳务分包合同》基础上,乙方将**市九二村旧村改造安置地块工程的维修班组劳务分项工程安排丙方(温某某)施工,该温某某受托后,招用外墙施工人员郁永强、王国兴等人(无高处作业资格证)开展外墙修补悬空高处作业等工作。三建公司在此施工期间未派人参与安全管理。2023年9月24日,小区外墙维修停止施工。 3.本次事故的外墙高处作业施工的前后情况 2023年12月8****公司派人****经济**社催收工程款余款(保修金),2024年1月10日发催款函、2024年1月22日发催款函、2024年1月25******社寄发《关于九二村改造项目建设质量维修函的回函》(内容称已组织相关人员对上述质量问题进行整改维修,已于2023年9月24日整改完成。并附相关整改情况)。 2024年2月21日,****指挥部****公司寄发通知书,内容称2023年9月24日整改未完成,还有存在以下几点问题:“1. 5号楼墙面空鼓开裂渗漏水 2. 地下室顶板漏水 3. 6号楼安全梯墙面空鼓 4. 商铺起锁没有拿过来,商铺门无法关。”,****公司尽快完成。 2024年3月20日,****公司的原该项目施工负责****指挥部协商,协商的内容(部分摘录,详见原件)为“2024年2月21****公司维修通知书及后续还有需维修的,与贵公司现场主管负责人洪某某协商决定,委托第三方施工单位进场维修,地坪漆等4.5万元,墙面空鼓、顶板漏水、顶棚白灰脱落、防水门坏、门锁、瓷砖掉落、地面漏水等6万元,维修费共10.5****公司负责,我社并可将以上维修费用直接从工程质量保修金中予以相应扣除。该文书由洪某某签字确认:“情况属实洪某某2024.3.20”。上述委托第三方施工单位中的6万元维修事项,经核实系由温某某负责去维修。温某某接委托后开展施工活动,温某某维修后,****指挥部仍认为尚未维修完毕,****指挥部于2024年5月7日支付4万元维修费(工程质量保修金中垫付)给温某某,扣留2万元。 2024年7月份,小区****指挥部反映墙体渗漏问题,指挥部工作人员潘某某于是联系温某某前来维修,并协商确定待维修完毕即将原6万元维修费中扣留的2万元支付给温某某。温某某于是联系外墙工,2024年8月9日联系上外墙工人吴某某并一同到鑫鸿小区查看需外墙维修的位置。2024年8月10日,吴某某来到事发小区,并联系温某某问其何时来小区,后吴某某进入6幢楼顶并进行外墙作业准备工作,后其就下绳悬空作业对外墙的空鼓处进行刮铲工作,不久从高处坠落死亡。 二、事故发生经过和应急处置及善后情况 (一)事故发生经过 2024年8月10日13时许,外墙工人吴某某来到**市某小区小区,在联系温某某后就到6号楼楼顶处做外墙面空鼓修复作业的准备工作(8月9日其与温某某曾一起到过该小区,查看外墙需修复的空鼓位置及了解工作内容)。吴某某一人在楼顶将工作绳绳索一端系在6号楼顶层的“7”字型柱子上,绳的另一端放到所要进行施工作业的外墙,然后将绳索绕在座板式单人吊具的“U”型铁环上,采取自己边放绳边下滑的方式下滑,其另设一根安全绳索直接祼绑在6号楼楼顶的围栏避雷线上面,绳索只延到6号楼6层处。吴某某有佩戴安全帽、穿戴安全带,但未在安全绳上使用自锁器。随后,吴某某来到需要进行空鼓修复作业的6号楼19层位置,使用刮刀对外墙空鼓处进行铲平作业。当日16时许,当时在某小区北门保安亭执勤的小区保安魏某某听到“砰”的声音,发****停车场出入口顶棚上,然后抬头发现6号楼做外墙的工人从十几楼坠落至外墙6层位置时,其身体翻转过来从安全带中脱出,头部****停车场出入口顶棚上。 2024年9月14日,****鉴定中心****公司鉴尸字【2024】21号鉴定书,死者吴某某符合高坠损伤死亡。 (二)事故现场应急处置及善后处理情况 事故发生后,某小区北门执勤的保安魏某某立即通知其他保安报警,自****停车场出入口顶棚上查看,发现吴某某(死者)脸朝上、平躺在地上,头部流出很多血。随后十分钟左右,120急救车到达现场,医务人员实施现场抢救,但吴某某伤势严重,已无生命特征,抢救无效后,当场宣布死亡。在此同时,****管理局、****政府相关部门和单位的负责人及工作人员也在现场开展处置工作,按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。 事故发生后,****办事处负责协调做好死者善后和家属安抚工作,并落实17万元交付死者家属,用于对死者的善后处理。后续协调事故相关方与死者家属再开展赔偿协商活动。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故造成1人死亡,死者吴某某,男,26岁,家庭住址:**省**市**县角奎镇河湾村 事故直接经济损失主要为死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费等,包工头温某某已预支付17万元给死者家属进行善后处理,后续赔偿尚未达成协议。 四、事故现场勘验情况 (一)事故现场情况 事发地点位于**市某小区小区6号楼,该楼为一幢24层的住宅楼。该楼楼顶阳台现场可见外墙修复作业时使用的一根工作绳索直接祼绑在6号楼楼顶的“7”字型柱子上,绳索延6号楼东侧外墙墙****停车场出入口顶棚上;安全绳索直接祼绑在6号楼楼顶的围栏避雷线上面,绳索延6号楼东侧外墙至6楼处(未**至地面或车棚上),安全绳尾部挂着一件红色安全带。死者吴某某仰躺在6号楼东侧1****停车场进出口的玻璃棚顶上,身上未佩带安全带,头部处大量流血,左脚一只鞋脱落,腰部处有挫伤痕,死者周边散落一些破碎混凝土块,不远处有一顶安全帽以及一把作业所需的工具刮刀。 (二)外墙作业的悬挂作业安全设备情况 按照《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》(GB 23525-2009),进行外墙修复的高处悬挂作业时,作业人员应当设置并使用一根工作绳、一根柔性导轨(即:安全绳,亦称“生命绳”),工作绳用于承担作业人员及座板,以及修复作业所需的工具等。作业人员佩戴安全带,安全带通过安全短绳、自锁器与“生命绳”连接,一旦工作绳因绑扎不牢发生脱落或者因年久老化发生断裂、身体不稳从座板上坠落等状况,作业人员会在安全带、安全短绳、自锁器、“生命绳”(总称“坠落保护系统”)的作用下,悬挂于作业位置的“生命绳”上。 《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》(GB 23525-2009)为国家标准,标准全部技术内容为强制性。摘录该技术规范部分内容如下:“4.1.5严禁利用屋面砖混砌筑结构 、烟囱、通气孔、避雷线等结构作为挂点装置;7.2.1悬吊作业时屋面应有经过专业培训的安全员监护”;7.2.3悬吊作业前应制定发生事故时的应急和救援预案;7.2.5作业人员应按先系好安全带,再将自锁器按标记箭头向上安装在柔性导轨(安全绳)上,扣好保险,最后上座板装置。检查无误后方可悬吊作业;8.1.1采用座板式单人吊具作业的企业应取得座板式单人吊具悬吊作业安全资质 ; 8.1.2作业人员应接受高处悬吊作业的岗位培训,取得座板式单人吊具悬吊作业操作证后,持证上岗作业”。 经现场实际勘察,事故地6号楼东侧外墙6层处的安全绳尾部挂着一件红色安全带为吴某某所使用,安全带连接的安全短绳的另一端端口处吊环直接套在安全绳上,在安全绳上未发现使用自锁器;安全带胸部扣带被拉到下侧腰扣位置;工作绳上系的吊具无护腰扣带(被拆除)。 五、事故原因分析 (一)直接原因 吴某某在未取得高处作业相关资格证书,且未规范佩戴安全带和规范使用安全绳及未使用自锁器等防护措施的情况下,冒险作业,违规使用座板式单人吊具高处悬空作业,不慎从吊具坠落,在摔落过程中未得到有效保护,摔伤致死。 (二)间接原因 1.包工头温某某从事高处作业经营活动,未取得作业安全资质,未在作业现场配备安全管理人员,使用未取得高处作业资格证的人员开展高处悬空作业,未根据高处悬挂作业的工程特点组织制**全施工方案及安全措施,未制定发生事故时的应急和救援预案,未对高处作业人员按照规定做好安全防护措施等工作进行督促和检查,未及时消除生产安全事故隐患。 2.******社****公司委托无承揽资质的包工头温某某开展高处悬空作业,未对其施工作业进行安全监督管理。 六、责任单位及责任人员责任追究建议 (一)相关责任人员 1.吴某某(死者),安全意识淡薄,思想上麻痹大意,未按照作业规范的要求进行高处悬空作业,是导致事故发生的直接原因,对该起事故的发生负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡,建议不予追究其责任。 2.温某某,作为**市上望街道某小区“8﹒10”高处坠落事故外墙维修负责人(此次发生事故高处外墙维修作业的包工头),对作业现场未配备安全管理人员,高处作业人员未取得高处作业资格进行高处悬空作业,高空作业人员未按照规定做好安全防护设施等工作进行督促和检查,未及时消除生产安全事故隐患,其行为涉嫌重大责任事故罪,****机关依法追究其刑事责任。 3.其他相关单位的处理建议 (1****公司委托无承揽资质的包工头温某某开展高处危险作业。2023年6月,该公司曾将本事故发生地小区的外墙渗水修复高处作业交给温某某去施工处理,未起到审验高处作业人员资格的管理职责;****经济**社签订的《房屋建筑工程质量保修书》中对“屋面防水工程、地下室工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为二贰年”的期限约定与《建设工程质量管理条例》(中华人民**国国务院令第279号)第四十条第一款第二项的保修期限为5年的规定相抵触的问题,****住建局对上述问题进行查处。 (2******社下设的九二村****指挥部委托无承揽资质的人员开展高处危险作业,处置不当,****办事处予以调查处理。 七、事故防范和整改措施 为从此次事故中深刻汲取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故的特点,提出如下建议: ******社及九二村****指挥部,要提**全意识,切实履行主体责任,配备具有相应安全生产知识和管理能力的安全管理人员,对外包单位要对其是否具备相应的资格进行审查,****维修队伍监督管理,防止类似事故的发生。 (二)各小区有物业服务单位接管的维修作业,要对维修作业单位(人员)进行资质审查,严禁无资质的单位和个人进行作业,在作业过程中要配备安全管理人员,加强对现场作业的监管,防止类似事故的发生。 (三)住建部门要加强对建设单位和施工单位在履行质量保修责任及处理保修范围内施工的安全生产工作进行监督,特别是涉及外墙高处作业等危险作业事项要纳入重点管理,防止类似事故的发生。 |