2023年8月21日8时35分左右，****装修作业过程中发生一起触电事故，造成一人受伤，8月22****医院救治无效死亡。
依据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，****政府授权，****管理局牵头，****纪委监委、区总工会、****分局、区住建局、****办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组，****检察院派员参加，并聘请3名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位和个人情况
1.房屋出租方：****公司（以下简称**工艺），注册地址：**市**路59号，法定代表人王某生，统一社会信用代码913********8340501。经营范围：生产销售绣衣，服装及配套产品，旅游工艺品；经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进****公司经营或禁止进出口的商品及技术除外）；针纺织品，服装原辅材料，金属材料，建筑材料，纺织原料，缝纫设备，五金交电，装潢材料销售；装潢服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.房屋转租方（一）：******公司（以下简称保华物业），注册地址：**市**路88****中心1121室，法定代表人施某，统一社会信用代码913********194155C。经营范围，许可项目：劳务派遣服务；住宿服务；住宅室内装饰装修；城市生活垃圾经营性服务；特种设备安装改造修理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：物业管理；停车场服务；家政服务；养老服务；单位后勤管理服务；城乡市容管理；餐饮管理；食品销售（仅销售预包装食品）；住房租赁；非居住房地产租赁；专业保洁、清洗、消毒服务；住宅水电安装维护服务；房地产经纪；水污染治理；会议及展览服务；酒店管理；代驾服务；城市绿化管理；建筑物清洁服务；城市公园管理；病人陪护服务；园林绿化工程施工；花卉绿植租借与代管理；广告设计、代理；小微型客车租赁经营服务；广告制作；广告发布；市场营销策划；电动汽车充电基础设施运营；****电站。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
3.房屋转租方（二）：******公司（以下简称蓝湛科技），注册地址：**省**市**区钟秀街道新胜路6号星月智创园9幢7层，法定代表人储某，统一社会信用代码****0602MABQQ4CP40。经营范围，许可项目：建设工程施工；建设工程设计；建筑智能化系统设计；公路管理与养护；路基路面养护作业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程和技术研究和试验发展；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工程管理服务；环境卫生公共设施安装服务；物联网技术研发；环保咨询服务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；水环境污染防治服务；土壤环境污染防治服务；环境保护专用设备销售；特种设备销售；普通机械设备安装服务；机械设备销售；机械设备租赁；通讯设备销售；五金产品零售；特种劳动防护用品销售；建筑装饰材料销售；建筑材料销售；住房租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
4.房屋转租方（三）李某华（社会自然人），男，1945年出生。
5.房屋承租方：****（以下简称四和楼餐饮），注册时间：2023年3月14日，注册地址：**省**市**区学田街道**路207号2幢（临学田路4-5号）店面房，法定代表人邵某东，统一社会信用代码****0600MACA5JR414。经营范围，许可项目：餐饮服务；食品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：餐饮管理；企业管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
6.砸墙凿地承包人：****（**恒晨****公司法定代表人），男，汉族，1982年出生。
7.砸墙凿地转包人：陈某学（社会自然人），男，汉族，1972年出生。
8.四和楼餐饮装修工程现场负责人：陆某华（四和楼餐饮股东），男，汉族，1976年出生。
（二）合同签订情况
1.2020年11月29日，**工艺与保华物业签订《租赁合同》。合同约定：**工艺将本市**路207号（原**路59号）厂区内不动产（含未办证不动产及临时建筑）整体租赁给保华物业；租期为10年，自全部租赁物交付之日起算。
2.保华物业与蓝湛科技签订《房屋租赁合同》和《环境/职业健康安全保护协议》。合同约定：保华物业将**省**市**区**路207****商铺）约900平方米房屋租赁给蓝湛科技；租期自2022年7月1日至2027年6月30日止，共计5年。
3.蓝湛科技与李某华（社会自然人）签订《房屋租赁合同》。合同约定：蓝湛科技将**省**市**区**路207****商铺临学田路4、5、5-1号、学田路6号）约192.48平方米房屋租赁给李某华；租期自2022年10月1日至2027年9月30日止，共计5年。
4.李某华与邵某东（四和楼餐饮法定代表人）签订《房屋租赁合同》。合同约定：李某华将**省**市**区**路207号（临学田路4、5、5-1号）店面房约79.48平方米租赁给邵某东；租期自2023年5月10日至2028年5月9日止，共计5年。
5.四和楼餐饮装修工程现场负责人陆某华与****口头约定，让****找人进行施工，其中砸墙凿地作业由****承包，未与****个人及**恒晨****公司签订书面装修合同及专门的安全生产管理协议。
6.****将砸墙凿地转包给陈某学，双方未签订书面装修合同及专门的安全生产管理协议。
7.2023年8月2日起，陈某学安排刘某志、董某等人前往四和楼装修现场进行砸墙凿地作业。
（三）供电情况
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2023年8月2日起陈某学安排刘某志、董某等人进场，开始砸墙凿地及现场整理。期间陆续施工，8月20日四和楼餐饮装修工程现场负责人陆某华让董某次日再来施工现场一天，继续砸墙凿地。8月21日9时许，陆某华发****餐饮店面房（**区临学田路4、5、5-1号）工地，左手旁边有电线。
（二）应急救援情况
事故发生后，陆某华将电线移开，立即拨打了120和110，同时电话联系****，****联系陈某学。120赶到现场****大学附属医院救治，于2023年8月22日抢救无效死亡。
三、人员伤亡和事故直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约150万元人民币。
死者：董某，砸墙凿地工人，男，57岁，汉族。
四、现场勘查与调查取证情况
（一）现场勘查情况（节选自专家分析报告）
1.事发地为配电间东侧，正在装修施工场地北侧，学田**侧围挡内。配电间东墙上靠有一电镐，地面有一从室内接出的拖线板插排。
2.室外拖线板插排的电源线（董某自带），有9个接头，其中有一接头处包裹的绝缘胶带脱落，铜线裸露，且有打火放电发黑迹象。
3.室外拖线板插排的电源线通过单相插头插在室内插排上。插排上面另一个单相插头被室内电瓶车充电用。经检测该插排电源电压为223V。
4.室内插排通过三芯电缆接在配电间东外墙上出户口的原有三根电线上，另外出户口还有三根电线已被剪断未用。
5.出户口上与室内插排连接的电线用塑料配管穿墙至配电间，经电缆沟，接入6号配电屏。其中两根线接在DDS495-1型10（40）A单相电度表上。另外一根接地线接在屏后PE端子排。
6.单相电度表输入火线从6号屏二排右侧第一个三相空气开关的中间B相桩头引出，空气开关型号为AM1-100/3、输入零线从屏后（N）端子排上引出。
（二）调查取证情况
1.四和楼餐饮装修工程现场负责人陆某华在四和楼餐饮占股49%，具体负责四和楼餐饮装修工程。
2.四和楼餐饮装修工程前期是陆某华请他人施工。后陆某华与****口头约定，让****找人进行施工。其中砸墙凿地作业由****承包。****将砸墙凿地转包给陈某学，工程款由****与陈某学结算。至事故发生前，未出装修相关图纸。
3.陈某学转包砸墙凿地作业后，安排了工人董某、顾某忠、刘某志前往四和楼装修工地进行砸墙凿地等基础施工作业，2023年8月2日第一次进场；董某共施工12天，施工时间为2023年8月3-4日、2023年8月6-9日、2023年8月11-13日、2023年8月19-20日及事发当日。2023年8月20日，陆某华让董某再去四和楼装修工地一天。到事发之日未结款，现场的施工由陆某**排。2024年2月2日，****用微信将总价单（含砸墙凿地7000元，支付钢材5340元，安装钢材4个人工2000元，排水管863元，水电人工400元，总计15603元）发给陆某华，要求结账。
4.2023年7月22日四和楼装修现场没电，陆某华打电话给储某（蓝湛科技负责人），储某让其联系吴某红（**工艺副厂长），吴某红将施某（**工艺原电工）号码发给陆某华，陆某华电话联系施某，上午11时19分与施某互加微信。陆某华在门卫室拿到钥匙后进入配电间，与施某进行视频通话询问6号屏情况,进行断电、送电操作，组织他人接线（陆某华自述当时是瓦工羌某华参与接线）。****管理部“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台”系统，陆某华无特种作业操作证（电工证）。
5.2023年7月22日晚21时17分，陆某华通过****联系，添加了瓦工羌某华微信，通知其2023年7月23日砌墙。2023年7月23日，瓦工羌某华第一次进场，大约做了5天，到事发之日未结款。现场的施工由陆某**排。经调查，2023年7月22日，瓦工羌某华未在四和楼餐饮装修现场，未参与接线。
6.经调查，****介绍四和楼餐饮装修建筑材料的运送，由陆某华签收并要求送货单的收货****公司，前后送了三次，分别是2023年7月22、25日和2023年8月6号。到事发之日未结款。
7.经调查，配电间有三把钥匙，分别存放于吴某红、**工艺原电工施某、传达室。传达室的配电间钥匙未明确专人管理，无关人员可私自进出。
8.经调查，**恒晨****公司自2020年12月注册成立以来，未与陈某学签订过合同，未使用对公账户进行工程款结算；****与陈某学之间结算均通过个****银行卡进行转账。
（三）尸检鉴定意见
****分局物证鉴定室出具了《崇公物鉴（病理）字【2023】90号鉴定文书》，鉴定意见：董某符合电击死。
五、事故机理分析（节选自专家分析报告）
（一）室外（事发处）拖线板电源线（董某自带）接头多，存在绝缘胶带脱落，铜线裸露情况，绝缘性能差，不符合《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB50194-2014）1.0.3“施工现场供用电设施和电动机具应符合国家现行有关标准的规定，线路绝缘应良好”等相关规定。
（二）装修现场室内插排的电路中未按规定设置配电箱及漏电保护装置，不符合《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB 50194-2014）6.4.4“末级配电箱进线应设置总断路器，各分支回路应设置具有短路、过负荷、剩余电流动作保护功能的电器”的规定。
（三）装修现场线路（室内插排连接）从配电间内6号屏的引出接线不规范，单相输出电路中未设置单相开关。单相电源火线直接从三相空气开关B相下桩头接出，零线从屏后（N）端子排上引出，电气线路只有开关（只控制火线）和计量功能，无短路、过载保护功能。不符合《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB-50194-2014）6.4.2 “总配电箱、分配电箱的电器应具备正常接通与分断电路，以及短路、过负荷、接地故障保护功能”的规定。
（四）
**工艺配电间日常管理不到位，钥匙管理不善，不符合《电力用户变电所运行规程》（DB32∕T 1702-2010）5.1.5“变（配）电所运行值班人员的岗位职责：妥善使用并保管工器具、钥匙和备件，并应按值移交”的规定。**工艺未建立配电间人员进出、入制度，放任无关人员进入配电间操作，不符合《电力用户变电所运行规程》（DB32∕T 1702-2010）5.1.1“电力用户变（配）电所应建立以下运行管理制度：变（配）电所人员进出、入制度”的规定。
（五）陆某华无电工操作证，进入配电间对6号屏注①内开关进行断电、送电操作（断电、送电操作属于在变配电所电气设备上工作范畴），违反了《电力安全工作规程 ****电站电气部分》（GB26860-2011）第6.1一般要求中“在电气设备上工作,保证安全的技术措施由运行人员或有操作资格的人员执行。”的规定。
注：①根据《电力安全工作规程 ****电站电气部分》（GB 26860-2011）中3术语与定义，3.8运行中的电气设备：全部带有电压、一部分带有电压或一经操作即带有电压的电气设备。配电间6号屏即为电气设备。
六、事故原因分析
（一）直接原因
董某使用自带的拖线板电源线，绝缘性能不符合要求，触碰到电源线的裸露部位；装修现场室内插排的电路中未按规定设置配电箱及漏电保护装置，发生触电后，不能自动将电源断开，不能起到保护作用，使得电流长时间流经人体，持续电击，导致单相触电事故发生，董某触电死亡。
（二）间接原因
1.**工艺配电间日常管理不到位，钥匙管理不善，放任无关人员进入配电间操作；用电安全管理不严，配电间6号屏单相输出电路未设置单相开关，无保护功能。
2.四和楼餐饮在未签订相关装修合同及专门的安全生产管理协议的情况下，将砸墙凿地发包给****，不具备装修施工安全生产条件。
3.陆某华无电工操作证，进入配电间对6号屏进行断电、送电操作，组织并参与接线。
4.****将砸墙凿地转包给不具备安全生产条件的个人陈某学，未对砸墙凿地施工现场进行管理。
5.陈某学在未保证作业工具完好的情况下派出作业人员施工，未对砸墙凿地施工现场进行管理。
七、事故性质
经调查认定，****“8.21”一般触电事故是一起生产安全责任事故。
八、责任认定及处理意见
（一）对相关人员的处理建议
1.董某，砸墙凿地工人，安全意识淡薄，使用自带的拖线板电源线，绝缘性能不符合要求。对事故的发生负有直接责任。
2.陆某华，四和楼餐饮装修工程现场负责人，无电工特种作业操作证，组织并参与接线，所接的室内插排电路中未按规定设置配电箱及漏电保护装置；未如实说明接线事实，不配合事故调查。对事故的发生负有主要责任。
处理建议：****机关依法对其进行处理。
3.陈某学，砸墙凿地转包人，未保证安全生产所必须的资金投入导致作业人员使用的拖线板电源线绝缘性能不符合要求；未对砸墙凿地施工现场进行管理；对室内插排电路中未按规定设置配电箱及漏电保护装置的情况，未采取有效措施。对事故的发生负有主要责任。
处理建议：****机关依法对其进行处理。
4.****，砸墙凿地承包人，将砸墙凿地转包给不具备安全生产条件的个人，未对砸墙凿地施工现场进行管理。对事故的发生负有责任。
处理建议：****管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。
（二）对相关单位的处理建议
1.****在未签订相关装修合同及专门的安全生产管理协议的情况下，将砸墙凿地发包给****，不具备装修施工安全生产条件。对事故的发生负有责任。
处理建议：****管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。
2.****公司配电间日常管理不到位，钥匙管理不善，放任无关人员进入配电间操作；用电管理不严，配电间6号屏单相输出电路未设置单相开关，无保护功能。对事故的发生负有责任。
处理建议：****管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。
九、事故防范及整改措施
1.四和楼餐饮要深刻吸取事故教训，要加强施工现场安全管理工作，严格依法作业，杜绝类似事故的再次发生。
2.**工艺要深刻吸取事故教训，强化配电间管理，明确配电间专人专管。要协调、督促各承租方履行各自的安全管理职责，加**全检查力度，提**全管理水平。
3.****办事处要吸取事故教训，进一步落实属地安全监管职责，督促辖区生产经营单位落实好安全生产主体责任，将安全生产各项工作按要求抓好落实，防范和遏制各类事故的发生。
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“8﹒21”一般触电事故调查组
2024年4月3日
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