****“8﹒11”高处坠落一般事故调查报告
2024年8月11日，**省**县（以下简称**县），****公司****公司****公司）地下采矿场-120米中段2#卸载站发生一起高处坠落事故，造成1名矿工遇难，直接经济损失430万元。
事故发生后，****公司****公司应急救援预案，****公司、金诚信****公司海矿石碌项目部（简称金诚信海矿石碌项目部）通力**，开展应急救援处置工作。**县委、县政府高度重视，县委副书记、县长梁明，县委常委、副县长张惠红，以及县**、应急、消防、综合执法、资规等部门的领导和人员也第一时间赶到现场组织开展应急救援处置工作，省应急管理厅，****监察局**局接到事故报告后，也于当天派出业务处室负责人赶到现场指导应急救援工作。
根据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》（矿安〔2023〕7号）的规定。县政府于8月19****管理局牵头，****执法局、****规划局、县**局、县总工会、****政府派员参加的事故调查组，对该起事故依法依规进行调查处理，并聘请有关专家指导事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过对现场勘验，现场测试，调查取证，调查询问相关人员，提取查阅有关资料，并通过综合分析、推论，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失的情况，认定了事故的性质，提出对事故有关责任单位和责任人员的处罚建议及事故整改防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故发生单位及相关单位情况
1.****公司。2007年8月，****集团****公司、******公司（统称“复星集团”****公司（现为“****公司”简称“海钢集团”）的重组改制，****集团共同出资设立了****公司，2007年9月6日正式揭牌运营。2010年8月，****公司整体变更为****公司。2014年12月，****交易所挂牌上市，股票代码601969。2019年9月，公司推进机构改革，****公司，主管铁矿生产与销售，公司总部负责战略规划，对外投资及投后管理，至此，****公司“总部+运营中心”的运营模式。
其总公司（****公司）安全生产许可证编号为：（琼）****，有效期2022年6月14日至2025年6月13日，采矿许可证号为：C460********922****6992，有效期：2021年12月30日至2042年9月10日。
2.****公司****公司****铁矿分公司）。
（1）基本情况
****公司成立于2018年9月5日，主要负责人为宋永亮，现有员工2128人。石碌公司内设安全环保部、机械工程部、技术质量部、生产指挥部、综合管理部、后勤保卫部、党建工作部、贸易部、地下采矿场、选矿一厂、选矿二厂等部门和单位。
（2）安全生产管理情况
公司设置安全环保部，配备专职安全生产管理人员41名持证上岗，负责公司日常的安全生产管理工作；公司和外委单位共****委员会，主要负责人和安全总监****委员会主任和常务副主任，其他领导、安环部负责人和外委单位负责人担任副主任；各部门、单位负责人为安委会成员。安委会日常工****委员会办公室（安委办），负责公司日常安全生产协调工作，安委办设在安全环保部。
3.****公司****公司地下采矿场（简称地下采矿场）。
（1）基本情况
****铁矿分公司的生产管理单位，下设生产管理室、设备管理室、安环综合室等。地下采矿场的主要职责是：一是负责外委单位入井前员工安全教育，负责对外委单位进行安全、环保、职业健康管理的要求告知；二是对外委单位作业过程进行监督管理；三是负责审查及审批外委单位生产作业方案及高危作业；负责或者参与施工项目的安全技术交底，并对其安全措施的落实情况进行检查；四是每月组织不少于一次安全检查，****公司安全、环保、职业健康管理要求的，及时要求其落实整改，依据国家相关法律法规及《****公司****公司安全处罚条例》等公司相关安全、环保、文明生产、治安保卫制度实施考核；五是各个外委单位存在交叉作业时，负责组织各外委单位签订安全生产管理协议，明确各单位工作界限，职责划分以及危险作业告知方法。
（2）生产系统设计及生产工艺
①生产系统设计。****公司****公司地下采矿场项目于2009年12月30日正式开工建设，设计开采规模为480万吨/年，****设计院设计，采用“竖井—斜坡道”联合开拓方式，开拓系统包括：2条主井、1条副井、2条进风井、3条回风井、1个回风平硐和1条斜坡道。主要开拓水平包括：om运输水平、-120m运输水平、-360m运输水平及-420m破碎水平、-480m皮带道水平、-540m粉碎清理水平，主要采用无底柱分段崩落法采矿，目前回采至-120m中段-75m至-90m水平。
②生产工艺。采场钻孔爆破后，由铲运机装运到采区溜井，下到-120m水平，通过采区放矿机放矿到10m3底侧卸矿车，由20t电机车牵引运行到卸载站卸矿入主溜井，进入-420m上部矿仓，由-420m振动放矿机送到破碎机进行破碎，通过下部矿仓到达-480m水平，再由-480m振动放矿机放矿到胶带运输机运输到箕斗，由提升机提升到地表，通过胶带输送机输送到选矿厂。
（三）安全生产管理情况
实行“五职矿长”管理
地下采矿场按照国家的规定要求，配备了“五职矿长”，分别是矿长张东炜、安全副矿长钟海乾、生产副矿长唐松、机电副矿长桂章丰、总工程师陈政。
矿长是地下采矿场安全生产工作的第一责任人，全面负责地下采矿场的安全生产工作，每月组织对地下采矿场进行一次全面的安全检查，每周组织召开地下采矿场安全例会，研究解决地下采矿场生产安全问题。**总工程师是地下采矿场的技术负责人，全面负责地下采矿场生产技术管理工作，对生产技术日常工作进行管理和指导。生产副矿长负责地下采矿场的生产计划和统筹协调工作，分析研究推进生产工作，每天做好生产作业安排。安全副矿长是地下采矿场安全生产的直接责任人，负责地下采矿场日常井下开采安全生产管理工作，每天组织班组长，安全管理人员下井检查安全生产工作情况，及时检查和处理安全隐患和安全问题，定期组织召开班组安全会议和地下采矿场安全会议，研究解决安全生产问题。机电副矿长是地下采矿场机电设备负责人，负责机电设备管理工作，定期组织下井巡查机电设备运行情况，辅助解决日常机电设备各类问题，以确保机电设备正常运行。
4.金诚信****公司
金****公司拥有矿山工程施工总承包一级资质和对外承包工程资格，事故发生时，施工资质和安全生产许可证均在有效期内。
5.金诚信****公司****公司
金诚信****公司****公司是金****公司旗下专注于中国**地区业务发展的重要派出机构，负责南方区域的项目管理工作，****公司地下采矿场设立项目部，现有在册人员319人，其中一线作业人员253人，配备技术管理人员66名，安全管理人员7人，其中注册安全工程师2人。设置安全管理室、技术质量室、设备管理室、生产调度室、经营财务室、****办公室，施工区队有看矿工区、采切工区、运转工区、维修队，各区队下设生产班组。负责采矿生产的中深孔凿岩、落矿、铲运出矿、-120m中段振动放矿机放矿、-120m中段有轨运输、卸载站卸矿；卸载站及卸矿槽的维修，-120m振动放矿机维护，生产承包范围的供风、供水、供电、局部通风、自排水、承包区域内-120m及以上水平的水沟清理及-105m沉淀池的清淤工作管理及维护；-120m中段及副产矿运输。
-120m中段为有轨运输中段，是地下采矿石生产的通道。-120m以上各分段采矿场采出矿石经过采场各个采区溜井下放到-120m中段穿脉运输巷，-120m中段电机牵引矿卡运行至各个穿脉采区溜井振动放矿机下放，通过振动放矿机将矿石装至10m3底侧卸式矿车中，由20t电机车牵引8辆侧卸式矿车，运行至主溜井卸载站卸矿。-120m中段有轨道运输设备设施，包括副井设备设施，维修硐室设备设施，信集闭设备设施，卸载站设备设施，防水门设备设施，中央变电所设备设施，轨道、架线、电机车、矿卡等其他设备设施，以上****铁矿分公司提供，金诚信海矿石碌项目部负责使用及维护管理。
（二）发生事故相关设备设施情况
1.20t架线式变频调速电机车（1#）
产品型号：CJY20/9GP550；技术参数：额定电压550V；速度：12km/h；外型尺寸：7240×2050×2000；轨距：900mm，制动方式：能耗、空气、机械制动。生产厂家：****；出厂日期：2016年2月8日；购买使用时间：2016年2月。2024年6月20日，经**匡正****公司定期检测合格（报告编号：KZWGYRC240620-01A）。
2.-120m～-360m贫矿主溜井工程（2#卸载站），该卸载站工程由中冶北方（大****公司设计，金诚信****公司施工。主溜井口井中坐标X：9270.239；N：50245.184;Z:-120.268，井底标高-359.769m，井简净径4.5m，主要包含卸矿槽及井筒2个分部，其中卸矿槽包含-120m，卸矿槽及-240m卸矿槽（部分），井筒-128.088，151.088m段为井筒双层钢筋砼锰钢板加固段，-175.088～206.088段为钢纤维混凝土加固段。该卸载站于2017年9月27日通过质量验收合格投入使用。
二、2024年8月11日中班井下生产情况
（一）出勤人员情况
当班入井作业人员共计176人，包括掘进、回采、运输等各主要工种，各岗位人员均按时到岗。
（二）生产任务安排
1. 回采方面：在-75m、-90m****铁矿石开采量6717.26吨，通过炮采、铲运机装矿倒入溜井方式进行回采作业，安排8台铲运机、5台电机车等设备正常运转保障生产。
2. 掘进方面：在-105m安排 2台凿岩台车开展掘进工作，掘进了15米。同时有支护工人按规定做好顶板等支护措施，保障掘进安全与进度。
3. 运输情况：井下电机车有轨运输、皮带机运输、主井箕斗提升等均正常运行，安排专人进行巡检，确保矿石等物料能及时运输到指定地点。
（三）设备运行状况
1. 铲运机在生产过程中整体运行平稳，各部件参数正常，回采、溜井放矿作业有序开展。
2. 凿岩台车工作状态良好。
3. 通风机、排水泵等保障安全的关键设备一直保持稳定运行，通风系统风量、风压正常，各排水泵排水顺畅，未出现积水等异常情况。
（四）安全管理情况
1. 井下带班领导及安全员严格按照规定进行巡回检查，重点对各作业地点的顶板支护、设备运行安全等方面进行排查。
2. 在作业前各班组均组织开展了班前会，对本班的安全注意事项及生产任务进行了详细交底，作业人员安全意识良好，能自觉遵守井下各项规章制度。
在事故发生前，当班整体生产处于有序推进状态，各项生产任务按计划开展，设备基本稳定运行，安全管理措施正常落实。
三、事故发生的经过、事故报告及应急救援情况
（一）事故发生的经过
2024年8月11日早上6时30分许，金诚信****公司海矿石碌项目部看矿工赵同昌从****公司****公司地下采矿场副井口乘坐罐笼下井，6时36分到达-120m中段信集闭硐室参加班组（13人）班前会，会后于7时10分许到达1#（富矿）卸载站打开卸载站安全护栏门，7时21分许离开1#卸载站于7时28分许到达2#（贫矿）卸载站打开安全护栏门，9时30分39秒离开2#卸载站，然后到信集闭硐室值守等待。11时许和工友们一起吃午饭，12时30分左右，工友们吃完午饭后都前后回到岗位作业，赵同昌一直待在信集闭硐室。14时22分赵同昌离开信集闭到达2#卸载站，于15时01分20秒离开，15时04分48秒到达1#卸载站，15时05分05秒又离开然后回到信集闭。16时许赵同昌问信号工陈真东：“1#卸载站门是否可以关闭”陈真东告诉其1#站正在卸矿，卸完后转到2#站卸矿，再通知你去1#站关门。16时23分许，信集闭指令1#电机车发车运矿石往2#卸载站卸矿石，根据信集闭的指令，电机车司机陈佳岐发出开车信号后，从8#穿脉8-1#装矿溜井，驾驶1#电机车挂8个装满矿石的矿卡往2#卸载站正常行驶。16时29分34秒（个人定位卡时间）赵同昌进入2#卸载站区域后，于16时31分15秒意外坠落2#卸载站。监控视频显示赵同昌坠落到耐磨锰钢条折弯处凹坑，后即弯腰向右侧爬行，此掉落点同卸载站运矿车入口水平距离约有3.5米。16时31分10秒（个人定位卡时间）陈佳岐驾驶1#电机车在离2#卸载站安全护栏门约22米处见2#卸载站安全护栏门已打开，以正常车速（5—6km/h）行驶至降弓点处（离安全护栏门处约12.7米）开始降弓（挡位归零、往侧方上看受电弓并拉下降弓牵引绳），电机运矿车断掉电源依靠车速惯性于16时31分23秒通过2#卸载站卸放矿石120多吨，矿石把赵同昌冲进溜井内离溜井顶口约33米处的矿石里，电机车卸放矿石过程中，陈佳岐查看手机工作群是否有交接班信息，16时33分35秒卸放矿结束，陈佳岐驾驶1#电机车离开2#卸载站。之后三列矿车相继进入2#卸载站卸放矿石约370多吨，赵同昌被约500吨的矿石埋在溜井。16时44分许，信号工陈真东在工作群发出信息通知：1#卸载站可以关安全护栏门，后面一直没有收到赵同昌回信息。失去联系。
图1.失联人员赵同昌在候罐厅下井时画面
图2.失联人员赵同昌当天定位卡轨迹表
（二）事故发生现场情况
****铁矿分公司地下采矿场-120m中段2#卸载站，经现场勘验，当时2#卸载站的入、出两个安全护栏门已打开挂好固定钩，卸载站右侧工具架上的打扫卫生用工具完整没有缺少，卸载站左侧北边的监控摄像头只拍摄到溜井位置，未覆盖拍摄到卸载站的全貌，卸载站地面上存有散落的矿粉（见下图）。
2#卸载站现状相片
（三）事故报告及应急救援处置工作情况
1.事故报告情况
2024年8月11日17时20分许，金诚信海矿石碌项目部-120m中段运转工区运输班组收班时，组长王占亮在信集闭集中清点人数时，发现少了一个人，经核查是缺少看矿工赵同昌，立即安排人员到2#卸载站，1#卸载站寻找，17时40分许，寻找无果，就将情况上报给运转工区负责人季庆朝，季庆朝接到报告后也立即组织现场作业人员分别到2#卸载站，1#卸载站，3#岩石巷及周边有可能的区域寻找，同时向项目部生产副经理当班下井带班领导段永祥报告。****办公室接到报告后向项目部经理郑树衡报告。郑树衡宣布启动项目部现场处置方案，安排人员到地下采矿场监控室查看监控，组织人员并亲自带队下井寻找失联人员，同时电话向地下采矿场张东炜矿长报告。18时20分许，张东炜矿长接到事件报告后，就驱车赶到地下采矿场监控室倒置查看-120m中段监控，19时许，查看到2#卸载站有一名员工坠入溜井。然****铁矿分公司总经理宋永亮报告，19时06分许宋永亮总经理接到张东炜的报告后，意识到问题的严重性，立即开车赶往地下采矿场，路上电话向****公司董事长刘明东、总裁滕磊报告。然后到地下采矿场监控室查看监控，了解情况后，****铁矿分公司的生产安全事故应急救援预案，并于19时27****管理局报告，****管理局****政府报告，并****执法局、县**局、****规划局、****大队等相关部门和单位，****应急管理厅****安全监察局**局报告报告。
2.应急救援工作情况
2024年8月11日19时20分，****公司成立****指挥部，立即开展搜救工作。
8月11日22时许，县长梁明，县委常委、副县长张惠红、****管理局局长关瑜赶到地下采矿场中控室了解事故基本情况后，宣布启动《**县生产安全事故应急救援预案》，****政府****指挥部，****县委常委、副县长张惠红，组织开展应急救援工作。同时，****应急管理厅、****监察局**局派员相继赶赴事故现场指导事故救援。
8月17日，在-420m上部矿仓先后发现疑似失联人员随身衣物、骨头和软体组织。****中心进行DNA比对鉴定，属于赵同昌本人的尸体碎片。至此，****指挥部宣布事故搜救救援工作结束。
3.应急救援工作评估
事故发生后，各级政府领导高度重视，常务副省长巴特尔针对事故作了重要批示；****指挥部周密制定搜救救援方案并不断优化，各级政府及各有关部门、有关企业密切配合，通力**，8夜9天一直坚守在一线，应急救援搜救工作有效，未造成事故扩大。
四、事故原因
（一）直接原因
金诚信海矿石碌项目部看矿工赵同昌安全意识淡薄，违反项目部《卸载站安全管理规定》第3条、《各工种安全技术操作规程》第四十四第4条和第6条等的规定，违规冒险进入卸载站卸料口，在运矿电机车进来之前几秒钟躲避不及坠落2#卸载**端边至溜井3.5米处，被运矿电机车卸放的矿石冲进2#溜井里。
（二）间接原因
1.金诚信****公司****公司、金诚信海矿石碌项目部对员工的安全培训教育工作不到位，培训针对性不强，未达到应有的培训效果。班前会流于形式，未能提醒工作岗位应注意风险及岗位安全管理规定，员工安全意识淡薄，违反安全管理规定作业。
2.金诚信****公司****公司、金诚信海矿石碌项目部安全生产责任不压实不落细，对作业现场安全管理不到位，地下采矿场-120m中段卸载站管理存在安全管理盲区、死角。从领导到管理人员对安全生产责任落实流于形式，自认为卸载站的安全风险低，领导下井带班巡查，安全员及管理人员下井检查，很少检查、巡查到卸载站，未能及时了解和发现卸载站存在的安全风险和看矿工的不安全行为，进而及时教育责令整改。
3.****公司、地下采矿场对外包工程履行安全生产主体责任不到位，对金诚信海矿石碌项目部安全生产工作实行统一管理不到位，存在以包代管，-120m中段卸载站存在安全管理盲区、死角，未及时整改。
4.****公司地下采矿场-120m中段2#卸载站监控设施设备安装不齐全，已有的监控设施形同虚设，对事故发生前三天赵同昌在2#卸载站内的不安全行为没有及时发现并进行纠正和教育管理。
五、事故性质认定
经调查，****“8.11”一般高处坠落事故为：****公司****公司落实对外包工程的安全生产主体责任不到位；金诚信海矿石碌项目部对员工的安全培训教育工作不到位，对作业现场安全管理不到位，看矿工赵同昌安全意识淡薄，违反卸载站安全管理规定，坠落2#卸载站后，被运矿电机车卸放的矿石冲进溜井并被埋住死亡的一般生产安全责任事故。
六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
该起事故造成一名矿工死亡，死者赵同昌，男，52岁，身份证号码：532********6040510。**省****居委会老厂村人，系金诚信海矿石碌项目部看矿工。
（二）事故造成的直接经济损失情况
该起事故发生后，开展对失联者赵同昌的搜救工作8夜9天，投入救援人员1900人次，估算该起事件造成救援人员工资费用和使用物品、餐费以及善后处理费用共计300万元人民币；以及对赵同昌的死亡赔偿和安葬费130万元人民币。该事故共造成直接经济损失430万元人民币。
七、有关单位存在的主要问题
（一）金诚信****公司****公司、金诚信海矿石碌项目部存在的主要问题
1.对-120m中段运转工区作业现场的安全生产管理不到位，存在安全管理盲区、死角，存在管理方面的安全隐患。
2.安全教育培训工作不到位，安全培训教育工作不实，针对性不强，未达到预期的培训效果，员工安全意识和责任意识不强，违反安全管理规定冒险作业的不安全行为长期存在。
3.安全生产管理制度和操作规程编制粗糙，针对性、可操作性不强。
4.建立作业岗位安全风险分级管控措施不符合实际。卸载站安全风险分级管控措施第4条：“车辆进入卸载**，操作人员下车避让，待车辆通过卸载站后再上车”与实际不符。
****公司、地下采矿场存在的主要问题
1.落实《****监察局〈关于加强金属非金属地下矿山外包工程安全管理的若干规定〉的通知》（矿安〔2021〕55号）规定的对外包工程安全生产负主体责任不到位，对承包单位安全生产工作实施统一管理不到位，存在卸载站安全管理盲区、死角。
2.安全隐患排查治理不到位，地下采矿场-120m中段卸载站监控设施安装缺失，存在安全隐患。
（三）昌****管理局存在的主要问题
昌****管理局落实行业监管和综合监管责任不到位，****公司、金诚信海矿石碌项目部的安全生产监督检查不到位，力度不够。
八、对有关责任单位和责任人的责任认定和处罚建议
（一）对有关单位的责任认定和处罚建议
1.对金诚信****公司****公司的责任认定和处罚建议。
金诚信****公司****公司对员工的安全培训教育工作不到位，培训针对性不强，达不到预期效果，员工安全意识淡薄，未熟悉岗位安全管理规定和操作规程；对承包工程的作业现场安全管理不到位，隐患排查治理不到位，员工违反岗位安全管理规定和操作规程冒险作业，导致事故发生。违反《中华人民**国安全生产法》第二十八条第一款和第四十一条第二款等有关规定，对该起事故负有主要责任。****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定对该单位实施行政处罚，并将****管理局备案。
2.对****公司****公司的责任认定和处罚建议
****公司****公司落实对外包工程安全生产主体责任不到位，对承包单位安全生产实施统一管理不到位，安全隐患排查治理不到位，-120m中段卸载站监控设施安装缺失，存在安全隐患。违反《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》****总局令第78号）第三条和《中华人民**国安全生产法》第四十一条第二款5等有关规定，对该起事故负有次要责任。****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项6之规定对该单位实施行政处罚，并将****管理局备案。
3.****管理局的处理建议
****管理局落实行业监管和综合监管责任不到位，****公司、金诚信海矿石碌项目部的安全生产监督检查不到位。****政府分****管理局主要负责人及分管负责人。
（二）对事故责任人的责任认定及处罚建议
1.赵某某，男，群众，52岁，身份证号码：532xxxxxxxxxxxx510，系金诚信海矿石碌项目看矿工，违反操作规程进入卸载站卸料口后坠落2#卸载站死亡。对事故负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究其责任。
2.刘某某，男，45岁，中共党员，身份证号码：232xxxxxxxxxxxx811，金诚信****公司****公司总经理（主要负责人），是金诚信海矿石碌项目部的生产和安全生产工作的上级领导。履行企业主要负责人安全生产工作职责不到位，督促、检查海矿石碌项目部的安全生产工作力度不够，未能及时督促整改消除安全隐患，违反《中华人民**国安全生产法》第二十一条之规定。对该起事故负有主要领导责任，****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚，并将****管理局备案。
3.郑某某，男，中共党员，36岁，身份证号码：410xxxxxxxxxxxx839，2023年5月至今任金诚信****公司海矿石碌项目部经理，履行安全生产管理工作职责不到位，督促、检查项目部的安全生产工作力度不够，未能及时排查和整改消除生产安全事故隐患，违反《中华人民**国安全生产法》第二十五条10之规定，对该起事故负有领导责任，****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条11之规定，处以上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚，并将****管理局备案。
4.段某某，男，56岁，身份证号码：620xxxxxxxxxxxx019，2018年8月份至今担任金诚信海矿石碌项目部生产副经理，分管生产调度室、采矿工区、采切工区、运转工区等工作；2024年8月11日早班（7时00分～19时00分）的下井带班领导。下井带班期间，对-120m中段2#卸载站的安全巡查检查不到位，未能及时发现和制止看矿工赵同昌违规冒险进入2#卸载站的不安全行为。违反《中华人民**国安全生产法》第二十五条10之规定，对该起事故负有领导责任。****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条11之规定，处以上一年年收入的百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚，并将****管理局备案。
5.曾某某，男，31岁，中共党员，身份证号码：362xxxxxxxxxxxx138，2023年5月至今任金诚信海矿石碌项目部任安全副经理。履行安全生产管理工作不到位，组织制定项目部的安全生产规章制度、操作规程和安全风险分级管控制度粗糙、针对性和可操作性不强；对员工的安全培训教育工作不到位，现场作业人员安全意识不强；对作业现场的安全管理不到位，未能及时排查和整改消除生产安全事故隐患。违反《中华人民**国安全生产法》第二十五条10规定，对该起事故负有领导责任。****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条11之规定，处以上一年年收入的百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚，并将****管理局备案。
6.季某某，男，44岁，身份证号码：330xxxxxxxxxxxx851，金诚信海矿石碌项目部副总工程师兼-120m中段运转工区负责人，履行对-120m中段运转工区的安全生产管理工作不到位。未及时检查发现制止卸载站看矿工赵同昌冒险进入卸载站的不安全行为。违反《中华人民**国安全生产法》第二十五条10之规定，对该起事故负有管理责任。****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条11之规定，处以上一年年收入的百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚，并将****管理局备案。
7.自某某，男，50岁，身份证号码：532xxxxxxxxxxxx315，金诚信海矿石碌项目部专职安全员，2024年8月11日中班（12时00分-18时00分）下井值班安全员。履行安全生产管理人员职责不到位，2024年8月11日中班下井值班对作业现场安全管理时，未对-120m中段2#卸载站进行安全检查，未能及时发现看矿工赵同昌违规冒险进入2#卸载站的不安全行为。违反《中华人民**国安全生产法》第二十五条10之规定，对该起事故负有管理责任，****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条11之规定，处以上一年年收入的百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚，并将****管理局备案。
8.宋某某，男，53岁，中共党员，身份证号码：460xxxxxxxxxxxx855，****公司****公司总经理（主要负责人），履行主要负责人安全生产工作职责不到位，落实外包工程安全生产主体责任，对金诚信海矿石碌项目的安全生产实施统一管理不到位。违反《中华人民**国安全生产法》第二十一条8规定，对该起事故负主要领导责任。****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条9之规定，处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚，并将****管理局备案。
9.舒某某，男，42岁，中共党员，身份证号码：330xxxxxxxxxxx917，2024年6月任****公司****公司安全总监。履行安全生产管理职责不到位，落实外包工程的安全生产主体责任，对金诚信海矿石碌项目部的安全生产实施统一管理不到位，违反《中华人民**国安全生产法》第二十五条10的规定，对该起事故负有领导责任。由于任职时间仅2个月，处于试用期（试用期6个月），****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条11之规定，从轻处罚，并将****管理局备案。
10.张某某，男，39岁，中共党员，身份证号码：362xxxxxxxxxxx030，****公司****公司地下采矿场矿长，落实对外包工程的安全生产工作主体责任，对金诚信海矿石碌项目部的安全生产工作实施统一管理不到位，督促、检查**安全生产工作不到位，未能及时排查和整改消除生产安全事故隐患。违反《中华人民**国安全生产法》第二十五条10之规定，对该起事故负有领导责任。****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条第（一）项11之规定处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚，并将****管理局备案。
11.何某，男，54岁，中共党员，身份证号码：460xxxxxxxxxxx814，****公司地下采矿场副总工程师，2024年8月11日晚班（16:00～24:00）下井带班领导，履行《****公司领导带班下井及监督检查管理办法（修订）》第八条：带班下井领导工作职责12和《中华人民**国安全生产法》第二十五条安全管理人员职责等不到位，对该起事故负有管理责任，****执法局依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条之规定，处以上一年年收入的百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚，并将****管理局备案。
九、事故主要教训
（一）金诚信海矿石碌项目部：安全生产主体责任未落实到位，安全教育培训实效不足，风险辨识、隐患排查治理等工作存在漏洞，纠治安全生产“三违”工作不彻底，对员工“三违”造成的事故警示教育浮于表面，没有常抓到位。
（二）地下采场：风险辨识、隐患排查治理等工作存在漏洞，-120m中段运转工区现场管理不善，卸载站存在安全管理盲区。
****公司：安全发展理念偏差，红线意识不强，贯彻落实矿山领域“两办”意见、国务院安委会“八条硬措施”流于形式，安全生产主体责任未落实到位，****工作部署不到位，安全教育培训时效不足，日常纠治惩处安全生产“三违”工作不彻底，对员工“三违”造成的事故警示教育浮于表面，没有常抓到位。
十、整改和防范措施建议
（一）金诚信海矿石碌项目部：牢固树立安全发展理念，坚持“人民至上 生命至上”，完善安全管理细则、操作规程等制度；全面准确辨识岗位风险并管控；扎实开展岗位全员培训；加强安全生产“三违”纠治惩处，强化现场安全管理，及时消除隐患，常态化开展事故警示教育。
（****铁矿分公司及地下采场：牢固树立安全发展理念，坚持“人民至上 生命至上”，贯彻落实矿山领域“两办”意见，刚性执行国务院安委会“八条硬措施”，落实外包工程主体责任，加强对外包单位协调管理，加强风险隐患排查治理，扎实开展安全教育培训，加强日常安全生产“三违”纠治惩处，彻底整改-120m中段卸载站安全问题，常态化开展事故警示教育。
****政府监管部门：牢固树立安全发展理念，坚持“人民至上 生命至上”，****管理局****煤矿山安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，****执法局等部门加强监督执法检查，严格开展“打非治违”，对事故企业严查重罚。
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“8﹒11”高处坠落一般事故调查组
2024年12月25日
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