2024年9月1日13时20分许，七冶****公司作业人员在承建的****电解铝节能及环保绩效升级改造项目（以****公司节能环保改造项目）电解一车间176号-177号电解槽之间槽周母线上摆放177号电解槽阴极连接片时发生一起触电事故，导致2人死亡，直接经济损失310余万元。

事故发生后，市委、市政府主要领导赓即作出批示，要求妥善处置好死者善后和家属安抚工作，彻查事故原因，认真汲取事故教训，举一反三，严防类似事故发生。

按照《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《事故调查指南》等相关法律法规文件规定，****管理局牵头，****信息化局、市**局、市国资委、****管委会、市总工会、****管理局****工业园区七冶****公司“9﹒1”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组）。****人民检察院派员参加事故调查，****纪委****工业园区七冶****公司“9﹒1”一般触电事故追责问责审查调查。事故调查组委托安全生产管理、冶金、电力等方面专家对事故原因进行技术分析，专家组于11月29****园区七冶****公司“9﹒1”一般触电事故技术分析报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和委托专家组进行技术分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任单位和责任人员处理建议，针对事故原因及事故暴露出的问题，提出了整改和防范措施。

事故调查组认定：****园区七冶****公司“9﹒1”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故项目基本概况。

****公司节能环保改造项目位于**市****工业园区启明路14号，其主要内容：改造和升级电解槽及槽周母线系统，改造和提升供电整流、氧化铝供料、烟气净化等辅助系统。建设单位为****（以****公司）；施工单位为七冶****公司****公司）；监理单位为**智诚****公司（以下简称****）。

2024年2月，****公司****公司签订了《电解铝节能及环保绩效升级改造项目电解片区设备设施改造合同》及《安全环保管理协议》，明确了各自安全生产管理职责。

2024年3月，****公司与****签订了《****公司节能环保改造项目(监理咨询服务)合同》，委托****负责对施工安全和质量进行全程监理。

（二）项目备案审批等情况。

2023 年7 月5日，****信息化局出具了《**省固定资产投资项目备案表》，其主要内容，项目名称：****公司电解铝节能及环保绩效升级改造项目，资金来源：企业自筹资金32576万元，备案号：川投资备〔2307-511400-07-02-470725〕JXQB-0062 号。

2023年10月21日，****公司聘请**九一五****公司对《****公司电解铝节能及环保绩效升级改造项目地质灾害危险性评估》，**九一五****公司出具了内审意见。

2023年11月29日，****公司组织专家组对《****公司电解铝节能及环保绩效升级改造项目安全预评价报告》进行了评审，专家组出具了评审意见。

2024年1月12日，****管理局组织专家对《****公司电解铝节能及环保绩效升级改造项目安全设施设计》进行了评审，2月6日，****管理局出具了《****公司电解铝节能及环保绩效升级改造项目安全设施设计审查的批复》（眉金属冶炼项目审字〔2024〕1号）。

（三）项目建设及事故当天施工情况。

2024年3月，七冶公司按照《电解铝节能及环保绩效升级改造项目电解片区设备设施改造合同》要求，组织作业人员开始****公司168台电解槽改造施工，事故发生时已完成89台电解槽改造。

2024年9月1日7时30分，七冶公司有电焊班和铝焊班两个作业班，共28名作业人员，7台****公司电解一车间进行作业。电焊班负责使用电焊机焊接电解槽阴极连接片；铝焊班负责使用铝焊机焊接电解槽之间的槽周母线，****公司安全管理人员黄旭峰、陈鹏，****总监代表丁相国分别对施工点进行了安全巡查，12时，黄旭峰、陈鹏、丁相国下班离开施工现场。9月1日事故发生时，铝焊工郭海军在焊接176号-177号电解槽之间槽周母线。

（四）相关单位基本概况。

1.****公司。法定代表人：帅奇；统一社会信用代码：915********335587Y，类型：****公司；地址：****工业园区启明路14号；成立时间：2002年3月26日；经营范围：常用有色金属冶炼；金属材料制造；金属材料销售；新材料技术研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广等(除依法须经批准的项日外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

2023年11月6日，****公司成立了电解铝节能及环保****指挥部，帅奇、郭松任指挥长，杨求思****指挥部全面工作），****指挥部安全生产管理负责人，指挥部下设计划统筹组、招采工作组、项目建设组、投资控制组、财务工作组、物资保障组、资料归档组、廉洁监督组等八个工作组。

2.七冶公司统一社会信用代码：915********165924Q；法人代表：张俊；类型：****公司(非自然人投资或控股的法人独资)；地址：**省**市**区**北路9号；成立时间：2008年10月8日；经营范围：冶炼工程、房屋建筑工程、机电安装工程、化工石油工程施工的总承包，承揽钢结构工程、送变电工程及管道工程的专业承包；炉窑工程、防腐保温工程、土石方工程、建筑装修与装饰工程、环保工程的专业承包及电力设施的承装承修与承试工程等。

建筑业企业资质证书编号：D****12390，有效期至2028年12月28日；资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，冶金工程施工总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级。

安全生产许可证编号：（黔）****；有效期至2027年3月20日；许可范围：建筑施工。

七冶公司任命戴****公司节能环保改造项目部项目经理，负责项目部全面工作，法人代表张俊授权戴红石履行安全生产第一责任人职责，任命黄旭峰为总调，负责项目部安全生产管理工作，任命陈鹏为项目部安全员，负责施工现场安全管理工作。

3.****法定代表人：李先庆；统一社会信用代码：913********135374J；成立时间：1996年7月15日；经营范围：建设工程监理；建设工程施工、单建式人防工程监理、水利工程建设监理；建设工程勘察、建设工程质量检测、建设工程设计；安全评价业务工程管理服务、工程造价咨询业务等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

监理资质证书编号：B****02869-4/1；有效期：2028年2月27日；资质类别：工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。

****任命刘****公司****监理部总监，负责监理部全面工作，丁****公司节能环保改造项目监理总监代表，负责槽周母线安装焊接、施工现场电气等安全、质量监理工作。

（五）事故发生经过。

2024年9月1日7时许，七冶公司电焊班班长王世彬组织当班作业人员刘德禄、刘纪麟、田茂坚、田茂海等人召开班前会安排当天工作任务，强调安全注意事项。7时30分许，焊工刘德禄、刘纪麟开始焊接一车间184号电解槽阴极连接片，辅工田茂坚、田茂海负责搬运、摆放阴极连接片和清理焊渣等辅助工作。

11时55分许，田茂坚、田茂海完成184号电解槽阴极连接片摆放工作后，转场到176号-177号之间的槽周母线搬运、摆放177号电解槽阴极连接片，焊工刘德禄、刘纪麟仍在184号电解槽处作业。田茂坚、田茂海穿着汗水湿透的衣服在176号-177号之间的槽周母线摆放177号电解槽阴极连接片过程中，背部不慎接触槽沿时，相继触电昏倒。