2024年3月24日13时20分左右，位于**区后溪镇的****发生一起火灾事故，过火面积约2200㎡，直接经济损失94.1984万元，未造成人员伤亡。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）、《****政府****管理局开展生产安全事故调查的批复》（**区政发﹝2019﹞34号）和《**省生产经营性火灾事故全链条安全监管实施方案》（浙安委办〔2023〕65号）的规定，2024年3月26日，****管理局******局**分局、区总工会、区纪委监委、****大队、****政府等单位，****检察院派员参加，共同组成**区后溪镇****“3﹒24”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质、类型和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，**区后溪镇****“3﹒24”事故是一起因作业人员无证电焊和危险作业现场安全管理不到位引起的一般生产安全责任事故，事故类别：火灾。
一、事故基本情况
（一）事故单位情况。
****，统一社会信用代码:913308********Y7XP,类型：****公司（自然人投资或控股），成立日期：2016年8月30日，法定代表人：徐某，注册地址：**市**区后溪镇兴旺路*号*幢***室，经营范围：一般项目：新材料技术研发；新材料技术推广服务；包装材料及制品销售；塑料制品制造；塑料制品销售；五金产品零售；五金产品批发；日用百货销售；玩具销售；针纺织品及原料销售；针纺织品销售；体育用品及器材零售；体育用品及器材批发；鞋帽零售；鞋帽批发；服装服饰批发；服装服饰零售；家用电器销售；通信设备销售；文具用品批发；文具用品零售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
该公司原系徐某成****公司，并不从事生产。后因经营需要，****公司迁至**区后溪镇兴旺路1号（原****公司），并于2023年7月通过了**市工业项目决策咨询。**区后溪镇兴旺路1号原有2栋厂房，分别为东侧的生产车间（1号厂房）和西侧的仓库（2号厂房），2024年2月初，****从原业主处接收上述空厂房后，于当年2月中旬起陆陆续续将生产设备和部分原材料搬入生产车间内，其余大部分原材料则搬入仓库内。按正常进度，公司预计2024年6月可以正式投入生产。
（二）事故项目有关情况
发生火灾的系****生产车间给水管网安装项目。该项目由****法定代表人徐某直接口头委托给自然人程某承接。2024年2月中旬起，程某独自一人开始在****生产车间内进行水管安装作业，期间并不涉及电气焊作业。2024年3月23日起，程某开始安装消防给水管，为工作方便，其临时雇佣了小工祝某帮忙打下手。为了固定消防给水管，程某开始利用自带的电焊机将三角铁焊接在生产车间墙上。
(三）事故有关安全管理情况
程某承接了****的给水管网安装项目后，双方并未签订任何安全生产管理协议，也未就安全管理相关内容进行任何口头约定。程某进场施工前，****未对程某开展安全培训或安全交底。3月23日，程某开展电气焊作业前，****未对程某从事电焊作业的资质进行审核，未安排专人进行现场管理，未对现场危险危害因素进行辨识分析，未开具动火作业票。程某与祝某两人自行清理了电焊作业点周边4-5米范围内堆积的泡沫板。
（四）安全生产监督监管情况
2024年2月下旬，后溪镇应急管理办主任毛某在辖区内开展“春节后复工复产”巡查时，发现后溪镇兴旺路1号原****公司（已停产）门口堆放着一些生产设备，经现场了解后，系****正在将生产设备搬入厂房，尚未开始安装，生产工人也未到位，****公司有关管理人员口头进行安全提醒，未出具执法文书。
（六）事故现场情况。
2024年3月24日16时27分，****大队执法人员对火灾现场予以封闭，并对火灾现场进行勘验，按照环境勘验、初步勘验、细项勘验、专项勘验的顺序进行，使用了向心法等勘验方法。
环境勘验：起火建筑位于**市**区后溪镇兴旺路1号的****生产车间。该生产车间为一层钢结构、南侧局部为混合结构，座东朝西，东面为厂区围墙及农田，南面为办公楼、之间搭建有钢棚用于堆放原材料，该处无过火过烟痕迹，****公司仓库、仓库内无过火，北面为附属用房，附属用房及通道上的铲车无过火痕迹，起火建筑的钢结构屋顶东西两跨之间扭曲塌陷严重，屋顶上安装的太阳能光伏严重烧毁且逐渐向南减轻。
初步勘验：起火生产车间的布局北侧为锅炉房，该锅炉房与中部生产车间之间设有一堵未砌至屋顶的砖墙，锅炉房内部设施过火痕迹轻微但屋顶下方过火过烟痕迹较重且往北逐渐减轻。锅炉房南侧为建筑中部即生产车间内的成型生产线，成型生产线靠生产车间东侧且由北向南设置，成型生产线过火痕迹严重，上方屋顶及钢梁严重扭曲变形，并向南侧未起火生产车间逐渐减轻，成型生产线靠近南面未起火生产车间的一台大扳机及储气罐保存完好，该处南面未起火生产车间内的烟熏痕迹为上重下轻且逐渐往南减轻，南面生产车间内堆放的聚苯乙烯原材料保存基本完好。
细项勘验：对起火生产车间由南向北第一扇车间大门入口处进行细项勘验，该处门口地面上散落着几根未使用过的电焊条，在门口内往北侧约0.8米且靠近门口钢柱部位搭建有一个脚手架，该脚手架长约1.76米、宽约0.9米，脚手架上放有一台施工用的电焊机，现场电焊机烧毁严重，脚手架西面紧靠钢柱的北侧按装有一根竖向的镀锌钢管，该钢管为新加装的消防水泡给水管网，该钢管从地面往上约4.3米处焊接有一根固定钢管的角铁，脚手架往北约0.4米设有一扇窗户，该窗户宽约3.6米，共设有4扇玻璃，每扇窗户宽约0.9米，窗户上的玻璃全部烧毁，车间其他部位的玻璃烧毁程度较轻。
专项勘验：对窗户部位进行专项勘验，该窗户处于开启状态，窗户下方砖彻墙面烟熏痕迹为上重下轻，两侧铁皮墙面烟熏痕迹为南轻北重，脚手架往北约2.2米至3.1米处窗户的铝合金窗框底部熔融严重，该处地面上散落着大量的玻璃片和少量聚苯乙烯塑料燃烧后的残留物，且逐步往北侧延伸，东南侧及门口处地面上无聚苯乙烯产品燃烧后的残留物，窗户北侧第一根钢柱向内扭曲严重，且扭曲程度往北侧逐渐减轻，窗户部位除脚手架西面墙面上安装有一处墙插以外，其他部位无电气线路，该插座保存基本完好，两施工人员在现场进行了相关指认，还原了起火前窗户北侧紧靠第一根钢柱的部位堆放有聚苯乙烯产品，并测得聚苯乙烯产品的堆放高度约4.4米，距脚手架约4米。
（六）事故发生经过。
2024年3月24日13时许，水电工程某带着小工祝某来到******公司生产车间安装消防水炮。13时20分许，因固定水管需要，程某打算用自带的电焊机将一根三角铁焊接到生产车间的墙上。焊接前，程某带着祝某，在生产车间内西南侧的窗边架起了脚手架，并清空了脚手架周边4米范围内的泡沫板（可发性聚苯乙烯材质），但脚手架北侧4米外仍叠着大量高约4米且未捆扎固定的泡沫板。清理完后，程某独自一人登上脚手架进行电焊作业，祝某站在脚手架下帮忙递送材料。13时25分左右，脚手架北侧堆叠的泡沫板被风吹落在脚手架边，随即被程某电焊时掉落的火星引燃。
（七）事故应急处置及评估情况。
1.事故应急救援和事故报送情况。
祝某发现起火后，试图用手将起火的泡沫板拨开，但因窗户处有风吹来，火势立即蔓延至堆叠的泡沫板处。程某爬下脚手架，拿起边上消火栓箱内的灭火器灭火，但未控制住火势。13时27分，****公司负责人徐某拨打119报警，同时疏散了车间内的人员。****支队接到报警后，先期立即调派春城路特勤站、****消防站、****消防队共10车45人前往处置，同步联动乡镇、**等力量前往。13时59分，消防救援人员到场，14时07分，现场火势已控制，14时10分，现场火势全部扑灭。
2.评估情况。
事故发生后，徐某第一时间疏散现场人员并拨打119报警电话。未发现****在救援过程和事故报送中存在明显不当问题。
二、事故原因分析
事故直接原因是：程某安全意识不足，在未取得焊接与热切割作业的特种作业操作证的情况下开展电焊作业；作业前未将周边的易燃物（泡沫板）清理出足够的安全距离。
三、有关责任单位存在的主要问题
****安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：
1.特种作业人员管理缺失。****在雇佣外来人员进行电焊作业前，未主动核验作业人员是否具备从事电焊作业的资质，对于外来人****公司的行为也未及时发现。
2.危险作业现场管理不到位。****作为给水管网项目的业主单位，在外来人员进入本单位进行电焊作业前，未安排专人进行现场管理，也未按照有关规定，排查现场危险危害因素并进行消除，未办理动火作业票。
四、对有关责任人员及责任单位处理建议
根据《中华人民**国安全生产法》、《中华人民**国刑法》、《**省安全生产条例》等相关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：
（一）已追究刑事责任的人员
程某，在未取得特种作业操作证的情况下，从事电焊作业，并引发火灾，对事故发生负有责任，其行为涉嫌构成失火罪，******局**分局依法采取刑事强制措施。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1.****，安全生产主体责任履行不到位，雇佣无证的人员从事电焊作业，且在电焊作业前，未安排专人进行现场安全管理，未对现场危险危害因素进行辨识分析、未办理内部审签手续，依据《中华人民**国安全生产法》、《**省安全生产条例》有关规定，****管理局依法作出行政处罚。
2.徐某，作为****的法定代表人和主要负责人，履行生产经营单位主要负责人的职责不到位，未有效地开展本单位的安全生产检查工作，没有及时消除生产安全事故隐患，依据《中华人民**国安全生产法》有关规定，****管理局依法作出行政处罚。
（三）已给予追责问责的人员
1.毛某1，略；
2.毛某2，略。
五、事故教训及防范整改措施
（一）坚定落实企业安全生产主体责任。****要切实履行安全生产主体责任，健全安全生产管理组织,明确安全生产责任人，坚决杜绝聘请无证人员进行电焊等特种作业的行为；同时，应完善外来作业人员管理制度，将外来作业人员的管理落到实处，消除管理死角。
（二）坚持开展大排查大整治。摸清涉焊单位底数。应急管理等部门应当对辖区内工矿企业等电气焊作业场所开展全方位排查，切实摸清电气焊作业场所、持证人员分布情况，摸**动电气焊底数。各乡镇（街道）要再次摸排辖区内流动电气焊作业人员和作业场所信息，建立信息台账，根据项目建设、企业搬迁、重要时间节点等实时更新台账信息，实现动态监管。全区电气焊用工单位要开展一次全方位自查自纠，核查作业人员持证情况、安全培训教育情况、作业监护情况、现场安全管理和风险辨识情况。必须将作业活动纳入本单位安全生产管理范围，建立电气焊作业临时用工安全管理制度，核验作业人员持证情况，落实监护措施，严禁未经安全培训合格、未取得特种作业资格证的人员上岗作业，严格落实“动火作业票”审签制度。
（三）持续推动电气焊“加芯赋码”。各有关单位要严格落实《**省电焊机“加芯赋码”安全生产监督管理办法》，持续推进辖区内电焊机“加芯赋码”工作，督促未落实“加芯赋码”的单位和个人及时完成焊机改造，特别是要推动新购电焊机、个人流动电焊机的“加芯赋码工作”。对于日常工作中发现的违规电气焊作业行为，要依法实施限期整改、行政处罚、停产整顿、关停取缔等，从严查处各类电气焊违法行为。
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